سوال
فواید برداشتن رسوبات چربی و لخته‌های خونی از داخل دیواره شریان کاروتید با کمک جراحی (اندآرترکتومی کاروتید) برای افرادی که اخیرا (طی چهار تا شش ماه) نشانه‌هایی را ناشی از تنگی کاروتید (تنگی شریان تأمین کننده خون مغز) نشان داده‌اند، چیست؟
پیشینه
سکته‌های مغزی باعث ناتوانی طولانی‌مدت و مرگ‌ومیر بیمار می‌شوند. احتمال وقوع مرگ پس از نخستین سکته مغزی 15 تا 35 درصد است، و در سکته‌های مغزی بعدی، که اغلب طی یک سال پس از حمله اول رخ می‌دهند، به 69 درصد افزایش می‌یابد. اندآرترکتومی کاروتید ممكن است خطر سكته مغزی بعدی یا عود کننده را كاهش دهد، اما بلافاصله قبل، بعد، و در طول جراحی، خطر وقوع عوارض را، از جمله سکته مغزی ناتوان کننده و مرگ‌ومیر، به همراه دارد. طی 30 روز پس از اندآرترکتومی، خطر سکته مغزی و مرگ‌ومیر، به 7% می‌رسد.
تاریخ جست‌وجو
ما برای یافتن مطالعات تا 23 اکتبر 2019 به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (6343 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را شناسایی کرد، که جراحی کاروتید را با عدم انجام آن (یعنی بهترین درمان دارویی به‌علاوه جراحی در مقابل بهترین درمان دارویی به‌تنهایی) در شرکت‌کنندگان مبتلا به تنگی کاروتید و حملات ایسکمیک گذرا (TIA) اخیر، یا سکته‌های مغزی ایسکمیک خفیف در قلمرو آن شریان، مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها در مراکز درمانی در اروپا، آمریکا، کانادا، اسرائیل، آفریقای جنوبی، و استرالیا انجام شدند. نسبت جنسیتی شرکت‌کنندگان 2.6 به 1 بود (72% مرد و 28% زن)؛ 90% شرکت‌کنندگان کمتر از 75 سال سن داشتند.
نتایج این سه کارآزمایی در ابتدا متناقض بودند، زیرا در نحوه اندازه‌گیری تنگی کاروتید و نحوه تعریف پیامدها تفاوت‌هایی را نشان می‌دادند. برای رفع این اختلاف، داده‌های اصلی بیمار را با استفاده از روش‌ها و تعاریف مشابه دوباره ارزیابی کردیم، بنابراین نتایج قابل مقایسه شدند.
نتایج کلیدی
اندآرترکتومی کاروتید خطر سكته مغزی بیشتر را برای افراد مبتلا به تنگی قابل توجه کاهش داد. نتایج به ویژه برای افراد مسن، شرکت‌کنندگان مرد، کسانی که تنگی قابل توجه (70% تا 99%) داشتند، و بیمارانی که طی دو هفته از وقوع TIA یا سکته مغزی، تحت عمل جراحی قرار گرفتند، قابل توجه بود. جراحی اندآرترکتومی ممکن است برای شرکت‌کنندگان با تنگی 50% تا 69% مزایایی داشته باشد. ما هیچ منفعتی را از جراحی کاروتید برای کسانی که تنگی خفیف (کمتر از 50%) داشتند یا شریان کاروتید آنها تقریبا مسدود شده بود (نزدیک به انسداد کامل)، پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
شواهد برای همه نتایج از کیفیت متوسط یا بالا برخوردار بودند. بنابراین، می‌‌توانیم قطعیت متوسط یا زیادی به نتایج داشته باشیم.
اندآرترکتومی کاروتید خطر عود استروک را برای افراد مبتلا به تنگی قابل توجه کاهش داد. اندآرترکتومی ممکن است برای شرکت‌کنندگانی با 50% تا 69% تنگی علامت‌دار منفعتی داشته باشد (شواهد با کیفیت متوسط) و برای افرادی با 70% تا 99% تنگی (شواهد با کیفیت متوسط) بسیار مفید باشد.
استروک سومین علت اصلی مرگ‌ومیر و شایع‌ترین علت ناتوانی طولانی‌مدت به شمار می‌آید. باریک شدن شدید (تنگی (stenosis)) شریان کاروتید دلیل مهم وقوع سکته مغزی است. درمان جراحی (اندآرترکتومی کاروتید) ممکن است خطر استروک را کاهش دهد، اما با خطر عوارض جراحی همراه است. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است، که اولین بار در سال 1999 منتشر، و آخرین بار در سال 2017 به‌روز‌رسانی شد.
تعیین تعادل مزایا در مقابل خطر اندآرترکتومی به‌علاوه بهترین مدیریت دارویی، در مقایسه با بهترین مدیریت دارویی به‌تنهایی، در افرادی که اخیرا دچار تنگی علامت‌دار کاروتید (یعنی حمله ایسکمیک گذرا (TIA) یا استروک غیر-ناتوان کننده) شده‌اند.
ما تا اکتبر 2019، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Web of Science Core Collection؛ ClinicalTrials.gov و پورتال پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت جست‌وجو کردیم. ما همچنین فهرست منابع همه مطالعات مرتبط و کتاب‌های خلاصه مقالات را از کنفرانس‌های تحقیقاتی بررسی کردیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه جراحی شریان کاروتید به همراه بهترین درمان دارویی با بهترین درمان دارویی به‌تنهایی پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج و کیفیت شواهد مرتبط با پیامدهای اولیه و ثانویه را با استفاده از روش GRADE ارزیابی کردیم، که کیفیت شواهد را در سطوح بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین طبقه‌بندی می‌کند.
ما سه کارآزمایی را با 9753 شرکت‌کننده وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها در روش‌های اندازه‌گیری تنگی کاروتید و در تعریف استروک متفاوت بودند. پس از ارزیابی مجدد آنژیوگرام‌های کاروتید و پیامدهای حاصل از هر سه کارآزمایی، و تعریف مجدد رویدادهای پیامد در صورت لزوم، به منظور دستیابی به قابلیت مقایسه آنها، داده‌های فردی بیمار را در 6092 شرکت‌کننده (35,000 بیمار-سال پیگیری) با استفاده از فایل‌های اولیه داده‌های الکترونیکی، ادغام و تجزیه‌وتحلیل کردیم.
جراحی باعث افزایش خطر پنج ساله در بروز هرگونه استروک یا مرگ ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگانی با تنگی کمتر از 30% شد (خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 1.56؛ 2 مطالعه، 1746 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). جراحی منجر به کاهش خطر پنج ساله در بروز هرگونه استروک یا مرگ ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگانی با تنگی 30% تا 49% شد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.19؛ 2 مطالعه، 1429 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، برای شرکت‌کنندگان با 50% تا 69% تنگی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.94؛ 3 مطالعه، 1549 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در شرکت‌کنندگان با 70% تا 99% تنگی که نزدیک به انسداد کامل شدن نبود (RR: 0.53؛ 95% CI؛CI 0.42 تا 0.67؛ 3 مطالعه، 1095 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) فایده داشت. با این حال، جراحی باعث کاهش خطر پنج ساله در بروز هرگونه استروک یا مرگ ناشی از جراحی در شرکت‌کنندگانی با تنگی نزدیک به انسداد کامل شد (خطر نسبی (RR): 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.53 تا 2؛ 271 مطالعه، 1746 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.