دارو‌های ضد-افسردگی به همراه بنزودیازپین‌ها برای افسردگی اساسی

چرا این مطالعه مروری مهم است؟

مشخصه افسردگی اساسی، خلق‌و‌خوی افسرده، از دست دادن علاقه یا لذت، کاهش انرژی، خستگی، مشکلاتی در تمرکز، تغییر در اشتها، اختلالات خواب و افکار مرضی مرگ است. افسردگی اغلب با اضطراب همراه است. افسردگی و اضطراب، غالبا در طولانی‌مدت، تاثیرات منفی بر فرد و جامعه دارند.

چه افرادی به این مطالعه مروری علاقه‌مند خواهند بود؟

متخصصان سلامت، از جمله پزشکان عمومی ‌و روانپزشکان؛ افراد مبتلا به افسردگی اساسی و اطرافیان آن‌ها.

هدف این مطالعه مروری پاسخ دادن به چه سوالی است؟

افسردگی اساسی اغلب با ترکیب دارو‌های ضد-افسردگی با بنزودیازپین‌ها درمان می‌شود. بنزودیازپین‌ها از خانواده داروهای کاهش‌دهنده اضطراب و خواب‌آور هستند. در این مرور سوال شد که براساس تعداد افرادی که مطالعه را زودهنگام ترک کردند (میزان خروج از مطالعه نامیده می‌شود)، ترکیب داروی ضد-افسردگی همراه با درمان با بنزودیازپین، در مقایسه با درمان با دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی، بر علائم افسردگی، میزان بهبودی و قابلیت پذیرش این درمان‌ها در بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی تاثیر گذاشته یا خیر.

کدام مطالعات در این مطالعه مروری وارد شدند؟

ما برای یافتن همه مطالعات مرتبط در مورد بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی، به جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیک پرداختیم. برای این‌که مطالعه‌ای وارد این مرور شود، باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بوده باشد، به این معنی که بزرگسالان به‌طور تصادفی (فقط به‌صورت اتفاقی) یا برای دریافت دارو‌های ضد-افسردگی به‌علاوه بنزودیازپین‌ها یا برای دریافت دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی اختصاص داده شوند (تاریخ آخرین جست‌وجو 23 می 2019).

ما 10 مطالعه مرتبط را با 731 نفر یافتیم که درمان با داروی ضد-افسردگی همراه با بنزودیازپین را با درمان با دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی مقایسه کردند. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.

شواهد حاصل از این مطالعه مروری به ما چه می‌گویند؟

ترکیب دارو‌های ضد-افسردگی و بنزودیازپین‌ها در بهبود افسردگی و کاهش نشانه‌های در مرحله اولیه درمان (یک تا چهار هفته) موثرتر از دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی بودند، اما در نقاط زمانی بعدی هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت وجود نداشت. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در قابلیت پذیرش (براساس خروج از مطالعه) در مقایسه بین درمان ترکیبی و دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی وجود نداشت. میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض ناخواسته و نامطلوب (عوارض جانبی) با دارو‌های ضد-افسردگی به علاوه بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی کم‌تر بود، اگرچه حداقل یک عارضه جانبی توسط افراد تحت درمان با ترکیبی از دارو‌های ضد-افسردگی به‌علاوه بنزودیازپین‌ها، بیش‌تر گزارش شد.

بعدها باید چه اتفاقی بی‌افتد؟

با توجه به احتمال وابستگی افراد به بنزودیازپین‌ها، مطالعات طولانی‌مدت‌تر جدید برای مقایسه آن‌چه هنگام درمان ترکیبی اتفاق می‌افتد شامل علایم ترک بنزودیازپین پس از یک دوره کوتاه (برای مثال یک ماه)، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان با ترکیبی از داروهای ضد-افسردگی همراه با بنزودیازپین در بهبود شدت افسردگی، پاسخ به درمان در افسردگی و بهبود افسردگی در مرحله اولیه موثرتر از دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی بود. با این ‌حال، این اثرات در مرحله حاد یا پیوسته باقی نماندند. درمان ترکیبی کم‌تر از دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی منجر به خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی شد اما درمان ترکیبی با نسبت بیش‌تری از شرکت‌کنندگانی همراه بود که حداقل یک عارضه جانبی را گزارش کردند.

باید بین شواهدی با کیفیت متوسط درباره منافع افزودن بنزودیازپین به داروی ضد-افسردگی در مرحله اولیه، در برابر آسیب‌های احتمالی و با توجه به سایر استراتژی‌های درمانی جایگزین در مواردی که مونوتراپی ضد-افسردگی ممکن است ناکافی تلقی شوند، تعادل قطعی برقرار شود. ما به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده طولانی‌مدت و واقع‌گرایانه نیاز داریم تا درمان ترکیبی را در مقابل مونوتراپی با داروی ضد-افسردگی برای افسردگی اساسی مقایسه کنیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اضطراب غالبا با افسردگی همراه است و افزودن بنزودیازپین‌ها به درمان ضد-افسردگی، یک طبابت معمول برای درمان افراد مبتلا به افسردگی اساسی است. با این وجود، شواهد بیش‌تری لازم است تا مشخص شود که این درمان ترکیبی نسبت به دارو‌های ضد-افسردگی به تنهایی موثرتر است و بیش‌تر از آن‌ها آسیب‌رسان نیست. نشان داده شده که بنزودیازپین‌ها ممکن است با تجویز طولانی‌مدت، اثر خود را از دست بدهند و استفاده مزمن آن‌ها، خطر وابستگی را به همراه دارد.

این، نسخه به‌روزشده سال 2019 از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و قبلا در سال 2005 به‌روزرسانی شد. این به‌روزرسانی، از پروتکل جدیدی برای مطابقت با جدیدترین دستورالعمل‌های روش‌شناسی کاکرین، با استفاده از ایجاد جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» و ارزیابی‌های سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای کیفیت شواهد پیروی می‌کند.

اهداف: 

ارزیابی اثرات ترکیب دارو‌های ضد-افسردگی با بنزودیازپین‌ها در مقایسه با دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی برای افسردگی اساسی در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

تا ماه می 2019، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group's Controlled Trials Register; CCMDCTR)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO پرداختیم. پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را برای شناسایی مطالعات بیشتر منتشر نشده یا در حال انجام جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده که به مقایسه ترکیب دارو‌های ضد-افسردگی همراه با درمان با بنزودیازپین با دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی برای بزرگسالان مبتلا به افسردگی اساسی پرداختند. مطالعاتی را که در آن‌ها درمان‌های روانی‌اجتماعی برای اختلالات افسردگی و اضطرابی همزمان تجویز شد، خارج کردیم. دارو‌های ضد-افسردگی باید، به‌طور متوسط، در حداقل دوز موثر یا بالاتر از آن که توسط Hansen 2009 یا طبق مقررات آمریکای شمالی یا اروپا ارائه شدند، تجویز شده بودند. درمان ترکیبی باید حداقل چهار هفته به طول انجامیده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده، مطابق با کتابچه مرورهای نظام‌مند مداخلات ارزیابی کردند. داده‌ها را وارد نرم‌افزار Review Manager 5 کردیم. از داده‌های مربوط به قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردیم. متغیر‌های پیامد پیوسته را درباره شدت افسردگی و اضطراب با استفاده از میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CIs) ترکیب کردیم. برای پیامدهای دو حالتی اثربخشی، خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله‌ اطمینان (CI) محاسبه کردیم. با توجه به پیامد اولیه قابلیت پذیرش، فقط میزان خروج کلی از مطالعه برای همه مطالعات در دسترس بود.

نتایج اصلی: 

ما 10 مطالعه را شناسایی کردیم که بین سال‌های 1978 تا 2002 شامل 731 شرکت‌کننده منتشر شدند. شش مطالعه از دارو‌های ضد-افسردگی سه حلقه‌ای (tricyclic antidepressants; TCAs) استفاده کردند، دو مطالعه از مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) استفاده کردند، یک مطالعه از یک داروی ضد-افسردگی هتروسیکلیک (heterocyclic) دیگر و یک مطالعه از TCA یا داروی ضد-افسردگی هتروسیکلیک استفاده کردند.

درمان ترکیبی بنزودیازپین‌ها به‌علاوه دارو‌های ضد-افسردگی برای شدت افسردگی در مرحله اولیه (چهار هفته) موثرتر از دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی بود (SMD: -0.25؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.03-؛ 10 مطالعه؛ 598 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما هیچ تفاوتی بین درمان‌ها در مرحله حاد (پنج تا 12 هفته) (SMD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.03؛ 7 مطالعه؛ 347 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در مرحله پیوسته (بیش از 12 هفته) (SMD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.35؛ 1 مطالعه؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، وجود نداشت. برای پذیرش درمان، هیچ تفاوتی از نظر خروج از درمان به هر دلیلی بین درمان ترکیبی و دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی وجود نداشت (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.07؛ 10 مطالعه؛ 731 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

برای پاسخ به درمان در افسردگی، درمان ترکیبی نسبت به دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی در مرحله اولیه موثرتر بود (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.58؛ 10 مطالعه؛ 731 شرکت‌کننده)، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مرحله حاد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.35؛ 7 مطالعه؛ 383 شرکت‌کننده) یا در مرحله پیوسته (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.29؛ 1 مطالعه؛ 52 شرکت‌کننده) وجود نداشت. از نظر بهبود افسردگی، درمان ترکیبی نسبت به دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی در مرحله اولیه موثرتر بود (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.90؛ 10 مطالعه؛ 731 شرکت‌کننده)، اما هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در مرحله حاد (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.63؛ 7 مطالعه؛ 383 شرکت‌کننده) یا در مرحله پیوسته (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.16؛ 1 مطالعه؛ 52 شرکت‌کننده) وجود نداشت. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین درمان ترکیبی و دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی برای شدت اضطراب در مرحله اولیه (SMD: -0.76؛ 95% CI؛ 1.67- تا 0.14؛ 3 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده) یا در مرحله حاد (SMD: 0.48؛ 95% CI؛ 1.06- تا 0.10؛ 3 مطالعه؛ 129 شرکت‌کننده) وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای شدت بی‌خوابی را اندازه‌گیری نکرد. از نظر عوارض جانبی، میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی برای درمان ترکیبی پائین‌تر از دارو‌های ضد-افسردگی به‌تنهایی بود (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.90؛ 10 مطالعه؛ 731 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این ‌حال، شرکت‌کنندگان در گروه درمان ترکیبی حداقل یک مورد عارضه جانبی را بیش‌تر از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده داروهای ضد-افسردگی به‌تنهایی گزارش کردند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.23؛ 7 مطالعه؛ 510 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

اکثر حوزه‌های خطر سوگیری در اکثر مطالعات وارد شده نامشخص بودند. تولید توالی تصادفی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، به دلیل کافی نبودن جزئیات گزارش‌شده در اغلب مطالعات واردشده و عدم دسترسی به پروتکل‌های مطالعه مشکل‌ساز بودند. بیش‌ترین محدودیت در کیفیت شواهد مربوط به ریزش نمونه (attrition) بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save