نقش آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین در درمان بیماری کرون فعال

آزاتیوپرین و 6-مرکاپتوپورین داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند که تصور می‌شود با بلاک کردن سیستم ایمنی بدن، التهاب را کاهش می‌دهند. این مرور شامل 13 کارآزمایی تصادفی‌‌سازی شده با مجموع 1211 شرکت‌کننده بود. مشخص شد که آزاتیوپرین (azathioprine) و 6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine) موثرتر از دارونما (placebo) (داروی جعلی) در القای بهبودی در بیماری کرون بودند. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب (infliximab) برتر از تجویز اینفلیکسیماب به صورت تک‌دارویی برای القای بهبودی بدون نیاز به استروئید در بیماری کرون فعال است. داروهای بلاک کننده فاکتور نکروز دهنده تومور (tumor necrosis factor ; TNF) آلفا، مانند اینفلیکسیماب، ممکن است یک درمان جایگزین برای بیمارانی باشند که به درمان با کورتیکواستروئید یا سرکوب کننده سیستم ایمنی پاسخ نمی‌دهند. آزاتیوپرین و 6-مرکاپتوپورین احتمالا نیاز را به درمان با استروئید کاهش می‌دهند و بنابراین استفاده از آنها می‌تواند منجر به بروز کمتر عوارض جانبی مرتبط با استروئید شود. با این حال، این داروها کند عمل می‌کنند و با برخی عوارض جانبی نادر، اما جدی همراه هستند. در برخی از بیماران، تشکیل سلول‌های خونی را که با عفونت مقابله کرده و باعث لخته شدن خون می‌شوند‌، سرکوب می‌کنند و گاهی اوقات به التهاب پانکراس می‌انجامند. این داروها همچنین با افزایش خطر ابتلا به لنفوم همراه بوده‌اند. به همین دلایل باید در مورد استفاده از این داروها در بیماران مبتلا به بیماری کرون فعال، توجه دقیق داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

آزاتیوپرین و 6-مرکاپتوپورین احتمالا مزیت نسبتا کمی نسبت به دارونما برای القای بهبودی یا پیشرفت بالینی در بیماری کرون فعال دارند. آنتی‌متابولیت درمانی می‌تواند به بیماران امکان دهد تا مصرف استروئید خود را کاهش دهند. عوارض جانبی در بیماران دریافت کننده آنتی‌متابولیت‌ها نسبت به بیماران درمان شده با دارونما احتمالا بیشتر مشاهده می‌شود. درمان با آزاتیوپرین اثربخشی کمتری از اینفلیکسیماب در القای بهبودی بالینی داشت که نیازی به استروئید نداشته باشد. با این حال، ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب می‌تواند برتر از اینفلیکسیماب به‌تنهایی برای القای بهبودی بالینی بدون نیاز به استروئید باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نتایج حاصل از کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده در مورد ارزیابی تاثیر آزاتیوپرین (azathioprine) و 6-مرکاپتوپورین (6-mercaptopurine) در درمان بیماری کرون فعال متناقض و بحث‌برانگیز بود‌ه‌اند. به منظور ارزیابی اثربخشی این داروها در القای بهبودی در بیماری کرون فعال، یک متاآنالیز به‌روز شده انجام شد.

اهداف: 

هدف اصلی، تعیین اثربخشی و ایمنی آزاتیوپرین و 6-مرکاپتوپورین برای القای بهبودی در بیماری کرون فعال بود.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در 30 اکتبر 2015 به جست‌وجو در MEDLINE؛ Embase و کتابخانه کاکرین از زمان آغاز به کار آنها پرداختیم. همچنین برای یافتن مطالعات بیشتر، مقالات مروری و مجموعه مقالات کنفرانس را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین خوراکی در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان فعال و در برگیرنده بیماران بزرگسال مبتلا به بیماری کرون فعال، برای ورود به مطالعه انتخاب شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها توسط دو ناظر مستقل بر اساس اصل قصد درمان (intention-to-treat) استخراج شدند. پیامدهای مورد علاقه عبارت بودند از: بهبودی بالینی، پیشرفت بالینی، ترمیم یا بهبودی فیستول، کاهش مصرف استروئید، عوارض جانبی، خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی. ما برای هر پیامد، نسبت خطر (relative risk) تجمعی و 95% فاصله‌ اطمینان (95% CI) را محاسبه کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی شد. کیفیت کلی شواهد حمایت‌ کننده از هر پیامد با استفاده از معیارهای GRADE ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

سیزده RCT (1211 بیمار) از درمان با آزاتیوپرین و 6-مرکاپتوپورین در بیماران بزرگسال شناسایی شدند: نه مورد مقایسه کننده دارونما و شش مطالعه، مقایسه کننده فعال را وارد کردند. اکثر مطالعات وارد شده، خطر پائین سوگیری داشتند. احتمالا تفاوت نسبتا کمی در میزان بهبودی بالینی بین آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین و دارونما وجود داشت. 48 درصد (95/197) از بیماران دریافت کننده آنتی‌متابولیت‌ها در مقایسه با 37 درصد (68/183) از بیماران درمان شده با دارونما بهبودی پیدا کردند (5 مطالعه، 380 بیمار؛ RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.55؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است تفاوت نسبتا کمی در میزان پیشرفت بالینی بین آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین و دارونما وجود داشته باشد. 48 درصد (107/225) از بیماران دریافت کننده آنتی‌متابولیت‌ها در مقایسه با 36% (75/209) از بیماران درمان شده با دارونما پیشرفت بالینی داشتند (8 مطالعه، 434 بیمار؛ RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.62؛ شواهد با کیفیت متوسط). احتمالا تفاوت نسبتا کمی در کاهش مصرف استروئید (دوز پردنیزون < 10 میلی‌گرم/روز با حفظ بهبودی) بین آزاتیوپرین و دارونما وجود داشت. شصت‌وچهار درصد (47/73) از بیماران گروه آزاتیوپرین، در مقایسه با 46% (70/32) از بیماران گروه دارونما، قادر به کاهش دوز پردنیزون خود به کمتر از 10 میلی‌گرم در روز بودند (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). آنالیزهای GRADE کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای بهبودی بالینی، پیشرفت بالینی و کاهش مصرف استروئید، به دلیل وجود داده‌های اندک، در سطح متوسط ارزیابی کردند.

احتمالا تفاوت متوسطی در خروج از مطالعه بیماران به دلیل عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی بین آنتی‌متابولیت‌ها و دارونما وجود داشت. ده درصد از بیماران گروه آنتی‌متابولیت‌ها در مقایسه با 5% از بیماران درمان شده با دارونما، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند (8 مطالعه، 510 بیمار؛ RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.94 تا 3.08؛ شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی جدی در 14% از بیماران دریافت کننده آزاتیوپرین در مقایسه با 4% از بیماران گروه دارونما گزارش شد (2 مطالعه، 216 بیمار؛ RR: 2.57؛ 95% CI؛ 0.92 تا 7.13؛ شواهد با کیفیت پائین). عوارض جانبی متداول گزارش شده در مطالعات کنترل شده با دارونما عبارت بودند از: واکنش‌های آلرژیک، لوکوپنی، پانکراتیت و حالت تهوع. آزاتیوپرین احتمالا اثربخشی کمتری از اینفلیکسیماب برای القای بهبودی بالینی داشت که نیازی به استروئید نداشته باشد. سی درصد (51/170) از بیماران دریافت کننده آزاتیوپرین در مقایسه با 44% (75/169) از بیماران درمان شده با اینفلیکسیماب، به بهبودی بدون نیاز به استروئید دست پیدا کردند (1 مطالعه، 339 بیمار؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت متوسط). ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب احتمالا برتر از اینفلیکسیماب به‌تنهایی برای القای بهبودی بالینی بدون نیاز به استروئید بود. شصت درصد (116/194) از بیماران در گروه ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب در مقایسه با 48% (91/189) از بیماران درمان شده با اینفلیکسیماب، به بهبودی بدون نیاز به استروئید دست یافتند (2 مطالعه، 383 بیمار؛ RR: 1.23؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.47؛ شواهد با کیفیت متوسط). درمان با آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین احتمالا برتر از متوتروکسات (methotrexate) در القای بهبودی بالینی بدون نیاز به استروئید (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.49؛ شواهد با کیفیت پائین) بوده و شواهد در مورد مقایسه با 5-آمینوسالیسیلات یا سولفاسالازین (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.91؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بسیار نامشخص گزارش شدند. برآوردهای مربوط به خروج بیماران از مطالعه ناشی از عوارض جانبی بین داروهای مختلف به شرح زیر بود: آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین در مقابل متوتروکسات: RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.71؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ آزاتیوپرین یا 6-مرکاپتوپورین در مقابل 5-آمینوسالیسیلات یا سولفاسالازین: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.54؛ شواهد با کیفیت پائین؛ آزاتیوپرین در مقابل اینفلیکسیماب: RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.23؛ شواهد با کیفیت متوسط و ترکیبی از آزاتیوپرین و اینفلیکسیماب در مقابل اینفلیکسیماب: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.80؛ شواهد با قطعیت متوسط. عوارض جانبی متداول در کارآزمایی‌هایی که مقایسه کننده فعال داشتند، شامل حالت تهوع، درد شکمی، تب و سردرد بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری