نقش نیتریک اکسید استنشاقی در درمان نارسایی تنفسی در نوزادان پره‌ترم

سوال مطالعه مروری: آیا تجویز گاز نیتریک اکسید استنشاقی (inhaled nitric oxide) برای نوزادان پره‌ترم مبتلا به بیماری ریوی باعث بهبود بقای بدون آسیب مغزی یا ریوی طولانی‌مدت می‌شود؟

پیشینه: نارسایی تنفسی در نوزادان نارس تازه متولد شده ممکن است با فشار بالای درون عروقی که خون را به ریه‌ها حمل می‌کنند (هیپرتانسیون ریوی) عارضه‌دار شود. ونتیلاسیون مکانیکی کمکی برای حمایت از این نوزادان به کار گرفته می‌شود، و داروهای آرام‌بخش هم ممکن است تجویز شوند. نیتریک اکسید استنشاقی (iNO) باعث تنظیم انقباض عضلانی در شریان‌های ریوی شده و هیپرتانسیون ریوی را کاهش می‌دهد؛ بنابراین، ممکن است نیاز به ونتیلاسیون کمکی را کاهش داده و منجر به کاهش آسیب ریوی شود. با این حال، iNO بر عملکرد پلاکت‌ها تاثیر می‌گذارد و این باور وجود دارد که قویا خونریزی (هموراژی) را افزایش می‌دهد، به خصوص خونریزی داخل مغزی.

ویژگی‌های مطالعه: نویسندگان مرور 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را از iNO در نوزادان نارس از طریق جست‌وجوهای به‌روز شده تا ژانویه 2016 یافتند. این کارآزمایی‌ها نوزادان نارس را با ویژگی‌های بسیار متفاوت در خط پایه بررسی کرده بودند، بنابراین ما تصمیم گرفتیم آنها را به سه گروه تقسیم کنیم: (1) کارآزمایی‌های مربوط به نوزادانی که در چند روز اول زندگی خود با بیماری شدید ریه تحت درمان قرار گرفته بودند، (2) کارآزمایی‌هایی که درمان را بعد از چند روز اول زندگی برای نوزادانی که در معرض خطر بالای بیماری‌های مزمن ریه قرار داشتند، آغاز کرده بودند و (3) کارآزمایی‌هایی که به طور روتین درمان زودهنگام را برای نوزادانی که دچار دیسترس تنفسی شده بودند، انجام می‌دادند.

نتایج کلیدی: در هیچ یک از سه گروه کارآزمایی‌ها، iNO بقا را بهبود نبخشید و هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری نشان نمی‌دهد که iNO آسیب ریه را کاهش می‌دهد. مطالعات در گروه 1 (درمان نجات زودهنگام) %20 افزایش در خونریزی شدید مغزی را گزارش کردند. این یافته نزدیک به اهمیت آماری بود. کیفیت شواهد متوسط تا بالا بود.

این مرور از مطالعات نشان داد که درمان با نیتریک اکسید استنشاقی به نظر با شانس بهبود پیامدها برای نوزادان پره‌ترم مبتلا به بیماری‌های ریوی همراه نیست. زمانی که برای نوزادان به شدت بیمار تجویز شد، به نظر نمی‌رسید که iNO کمک کننده باشد و ممکن است در افزایش خطر هموراژی داخل جمجمه‌ای نقش داشته باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر نمی‌رسد iNO به عنوان درمان نجات در نوزادان نارس به شدت بیمار موثر باشد. استفاده روتین از iNO در نوزادان پره‌ترم مبتلا به بیماری تنفسی، از آسیب جدی مغزی پیشگیری نمی‌کند یا باعث بهبود بقای بدون BPD نمی‌شود. استفاده دیرتر از iNO برای پیشگیری از BPD می‌تواند موثر باشد، اما در حال حاضر بر 95% فواصل اطمینان هیچ تاثیری ندارد؛ اندازه تاثیرگذاری احتمالا کوچک (RR: 0.92) و نیازمند مطالعه بیشتر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نیتریک اکسید استنشاقی (inhaled nitric oxide; iNO) در نوزادانی که مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسیک (hypoxic respiratory failure) هستند، موثر است. پاتوفیزیولوژی نارسایی تنفسی و خطرات بالقوه iNO در نوزادان پره‌ترم به‌طور قابل‌ ملاحظه‌ای با بقیه نوزادان تفاوت دارد، این امر نیاز به مطالعه خاص را در این جمعیت ضروری می‌کند.

اهداف: 

تعیین تاثیرات درمان با نیتریک اکسید استنشاقی (iNO) بر مرگ‌ومیر، دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD)، هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH) یا سایر آسیب‌های جدی مغزی و پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی در طولانی‌مدت در نوزادان نارس مبتلا به نارسایی تنفسی هیپوکسیک.

با توجه به تغییرات قابل‌ توجه در معیار واجد شرایط بودن برای ورود به مطالعه، که باعث کاهش کارایی تجزیه‌وتحلیل کلی می‌شود، ما شرکت‌کنندگان را به صورت post hoc به سه دسته تقسیم کردیم: (1) نوزادانی که طی سه روز اول زندگی به دلیل نقص در اکسیژناسیون (oxygenation) تحت درمان قرار گرفته بودند، 2) نوزادان پره‌ترم با شواهدی از بیماری‌ ریوی که به طور معمول با iNO درمان شده بودند و (3) نوزادانی که دیرتر (پس از سه روزگی) به خاطر احتمال بالای ابتلا به BPD تحت درمان قرار گرفته بودند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از روش‌های استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. MEDLINE؛ Embase؛ Healthstar و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین در کتابخانه کاکرین را تا ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم. چکیده مقالات انجمن‌های علمی کودکان را نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات واجد شرایط برای ورود به این مرور شامل مطالعات تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده بودند که در نوزادان پره‌ترم مبتلا به بیماری تنفسی، تاثیرات گاز iNO را در برابر کنترل، با یا بدون دارونما (placebo) مقایسه کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین استفاده کردیم و معیار درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای ارزیابی کیفیت شواهد مورد استفاده قرار دادیم.

نتایج اصلی: 

17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده در رابطه با استفاده از درمان با iNO در نوزادان پره‌ترم یافتیم. ما این کارآزمایی‌ها را بر اساس post hoc در سه دسته طبقه‌بندی کردیم: درمان در طول سه روز اول زندگی برای نقص در اکسیژناسیون، استفاده روتین در نوزادان نارس همراه با حمایت تنفسی و بعد درمان نوزادان در معرض خطر بالای بروز دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD). تجزیه‌وتحلیل کلی انجام ندادیم.

هشت کارآزمایی انجام شده از درمان نجات زودهنگام برای نوزادان بر اساس معیارهای اکسیژناسیون، هیچ تاثیر قابل‌ ملاحظه‌ای را از iNO بر میزان مرگ‌ومیر یا BPD نشان نداد (خطر نسبی (RR) معمول: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.01؛ 958 نوزاد). چهار مطالعه که به بررسی استفاده معمول از iNO در نوزادان مبتلا به بیماری ریوی پرداختند، کاهش قابل‌ توجهی را در مرگ‌ومیر یا BPD گزارش نکردند (RR معمول: 0.94؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.02؛ 1924 نوزاد)، اگر چه این تاثیر کوچک معنادار بود. درمان دیرتر با iNO بر اساس احتمال خطر BPD (سه کارآزمایی) هیچ مزیت قابل‌ ملاحظه‌ای برای این پیامد در تجزیه‌وتحلیل داده‌های خلاصه شده نشان نداد (RR معمولی: 0.92؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.01، 1075 نوزاد).

محققان هیچ تاثیر آشکاری از iNO بر فراوانی تمام سطوح IVH، نه IVH شدید، پیدا نکردند. درمان نجات زودهنگام در ابتدا با افزایش غیر-معنی‌دار 20% در IVH شدید همراه بود.

ما هیچ تاثیری بر بروز اختلالات تکامل سیستم عصبی نیافتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری