مقایسه اثربخشی و ایمنی دو نوع درمان مختلف جراحی برای خونریزی شدید قاعدگی

سوال مطالعه مروری

خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) از دست دادن خون قاعدگی است که با کیفیت زندگی زنان تداخل ایجاد می‌کند. محققان کاکرین دو درمان جراحی را برای زنان مبتلا به HMB مقایسه کردند. عوامل اصلی (که تصور می شود بیشترین اهمیت را دارند) این بودند که چگونه هر عمل جراحی قادر به درمان علائم HMB به خوبی بود، زنان در مورد هر عمل جراحی چه احساسی داشتند و میزان عوارض آن چقدر بودند. عوامل اضافی مورد مطالعه، این بودند که هر عمل جراحی چه مدت طول کشیده بود، چه مدت طول کشید تا زنان از جراحی بهبود یابند و هر عمل جراحی چه هزینه‌ای را به بیمارستان و خود بیمار تحمیل کرد.

پیشینه

درمان‌های جراحی برای HMB شامل برداشتن یا تخریب لایه پوششی داخل (آندومتر) رحم (رزکسیون یا ابلیشن آندومتر (endometrial resection or ablation)) و برداشتن جراحی کل رحم (هیسترکتومی (hysterectomy)) است. هر دو روش معمولا توسط متخصصان زنان ارایه می شود، اغلب پس از آنکه درمان غیر جراحی نتوانسته مشکل را اصلاح کند. برداشتن /تخریب آندومتر از طریق ورود به رحم، بدون نیاز به برش جراحی انجام می‌شود. در طول هیسترکتومی، رحم را می‌توان از طریق برش جراحی روی شکم، از طریق واژن، یا از طریق جراحی سوراخ کلید (keyhole) که شامل برش‌های بسیار کوچک جراحی روی شکم (لاپاروسکوپی) است، برداشت. هیسترکتومی در توقف دائمی HMB موثر است، اما باروری را متوقف می‌کند و با تمام خطرات ناشی از عمل جراحی بزرگ، از جمله عفونت و از دست دادن خون همراه است. این خطرات با برداشتن و تخریب آندومتر، کوچکتر است.

تاریخ جست‌وجو

یک مرور سیستماتیک از تحقیقاتی که به مقایسه برداشتن و تخریب آندومتر در مقابل هیسترکتومی برای درمان خونریزی شدید قاعدگی پرداخته بودند، اخیرا در دسامبر 2018 توسط محققان کاکرین به‌روز شد. پس از جست‌وجو برای تمام مطالعات مربوطه، نویسندگان مرور نه مطالعه را شامل مجموعا 1300 زن وارد کردند.

ویژگی‌های مطالعه

فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند: اینها مطالعاتی هستند که شرکت‌کنندگان در آنها به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه اختصاص داده شده، هر یک از آنها یک مداخله متفاوت را دریافت می‌کنند. سپس دو گروه مقایسه شدند. این مرور RCTs را وارد کرد که به مقایسه تخریب یا برداشتن آندومتر و هیسترکتومی به عنوان درمان برای خونریزی شدید قاعدگی پرداخته بودند. مطالعات شامل زنانی نبودند که وارد دوره یائسگی شده یا مبتلا به سرطان (یا پیش‌سرطان) رحم بودند.

نتایج کلیدی و نتیجه‌گیری‌ها

مرور مطالعات نشان داد که تخریب/برداشتن آندومتر، یک جایگزین موثر و احتمالا ارزان‌تر نسبت به هیسترکتومی، با بهبود سریع‌تر است، اگرچه درمان مجدد با جراحی اضافی گاهی اوقات مورد نیاز است. هیسترکتومی با برطرف شدن قطعی‌تر علایم در ارتباط است اما طول عمل جراحی طولانی‌تر و پتانسیل بیشتری برای عوارض جراحی وجود دارد. برای هر دو عمل جراحی، زنان به طور کلی گزارش دادند که تحت این روش قرار گرفتن، قابل قبول بوده و آنها با تجربه خود راضی بودند.

هیسترکتومی لاپاروسکوپیک به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته و پیامدهایی مانند مدت زمان بستری شدن در بیمارستان، زمان بازگشت به محل کار و زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی با روش تخریب آندومتر قابل مقایسه‌تر شده است. با این حال، هیسترکتومی لاپاراسکوپیک اغلب با زمان طولانی‌تر جراحی نسبت به سایر روش‌های هیسترکتومی همراه است و نیاز به تخصص و تجهیزات خاص جراحی دارد.

شناسایی آسیب‌ها

هر دو درمان جراحی به طور کلی ایمن، با نرخ عوارض کم در نظر گرفته می شود. هیسترکتومی، با این حال، با نرخ‌های بالاتر عفونت، نیاز به انتقال خون و هماتوم (جمع‌شدن خون در بافت‌های نرم پس از جراحی) همراه است.

کیفیت شواهد

شواهد گزارش شده در این مرور کیفیت متوسط تا پایین داشتند، نشان می‌دهد که تحقیقات بیشتر ممکن است نتیجه را تغییر دهند. این مورد برای پیامدهایی مانند ادراک زن از خونریزی و نسبت زنان نیازمند به جراحی بیشتر برای HMB بود.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

برداشتن و تخریب آندومتر، جایگزینی را برای هیسترکتومی به عنوان یک درمان جراحی برای خونریزی شدید قاعدگی ارایه می‌دهد. هر دو روش موثر و میزان رضایتمندی بالا هستند. اگر چه هیسترکتومی تسکین دائمی و فوری از خونریزی شدید قاعدگی ارایه می‌دهد، با زمان طولانی‌تر جراحی و دوره بهبودی همراه است. هیسترکتومی نیز میزان بالاتری را از عوارض پس از عمل مانند سپسیس، انتقال خون و هماتوم (والت و زخم (vault and wound)) ایجاد می‌کند. هزینه اولیه تخریب آندومتر کمتر از هیسترکتومی است اما، چون درمان مجدد اغلب لازم است، تفاوت هزینه در طول زمان کم می‌شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خونریزی شدید قاعدگی (heavy menstrual bleeding; HMB) یک علت مهم بیماری سلامت بیمار در زنان سنین باروری است، که موجب مشکلات جسمی، اختلال اجتماعی و کاهش کیفیت زندگی آنها می‌شود. درمان دارویی به طور سنتی درمان خط اول بوده است. درمان جراحی HMB اغلب به دنبال درمان دارویی شکست خورده و یا غیر موثر انجام می‌شود. درمان قطعی هیسترکتومی است، اما این یک عمل جراحی عمده با عوارض قابل‌توجهی جسمی و عاطفی، و همچنین هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی است. تکنیک های جراحی کمتر تهاجمی مانند برداشتن و تخریب آندومتر، با هدف بهبود علائم قاعدگی از طریق حذف یا تخریب کل ضخامت آندومتر توسعه یافته است.

اهداف: 

مقایسه اثربخشی، مقبولیت و ایمنی تکنیک‌های تخریب آندومتر توسط هر وسیله‌ای در مقابل هیسترکتومی توسط هر وسیله‌ای برای درمان خونریزی شدید قاعدگی.

راهبرد جست‌وجو: 

جست‌وجوهای الکترونیکی برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط که در-اما نه محدود به- موارد زیر انجام شدند: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL از راه پایگاه کاکرین برای مطالعات ثبت شده (Cochrane Register of Studies Online; CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام. ما در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌ها با بررسی لیست‌های استنادات مقالات مروری و گایدلاین‌ها و با انجام جست‌وجوی دستی بودیم. جست‌وجوها در سال‌های 1999، 2007، 2008، 2013 و در 10 دسامبر 2018 انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

هر RCTs که تکنیک‌های برداشتن یا تخریب آندومتر (endometrial resection or ablation) (با هر وسیله) را با هیسترکتومی (با هر روش) برای درمان خونریزی شدید قاعدگی در زنان یائسه نشده مقایسه می‌کردند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و کارآزمایی‌ها را برای خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما نه RCTs را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را برای این مرور برآورده کردند. برای دو کارآزمایی، نویسندگان مرور چندین مقاله را شناسایی کردند که پیامدهای متفاوتی را در نقاط زمانی مختلف بعد از عمل برای همان زنان ارزیابی کردند. هیچ کارآزمایی وارد شده از تکنیک‌های نسل سوم استفاده نکرده بودند.

مقیاس‌های بالینی علائم بهبود یافته خونریزی و میزان رضایتمندی در زنانی که تحت هیسترکتومی قرار گرفتند، در مقایسه با تخریب آندومتر، مشاهده شد. نسبت اندکی کمتر از زنانی که تحت تخریب آندومتر قرار گرفتند، بهبود را در علایم خونریزی در یک سال (خطر نسبی (RR): 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.93؛ 4 مطالعه؛ 650 زن؛ I² = 31%؛ شواهد با کیفیت پائین)، در دو سال (RR: 0.92؛ CI %95؛ 0.86 تا 0.99؛ 2 مطالعه؛ 292 زن؛ I² = 53%) و در 4 سال (RR: 0.93؛ CI %95؛ 0.88 تا 0.99؛ 2 مطالعه؛ 237 زن، I² = 79%) درک کردند. زنان در گروه تخریب آندومتر همچنین بهبود را در نمودار ارزیابی تصویری از دست دادن خون در مقایسه با نمره پایه آنها (PBAC) در یک سال (MD: 24.40؛ 95% CI؛ 16.01 تا 32.79؛ 1 مطالعه؛ 68 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) و در دو سال (MD: 44.00؛ 95% CI؛ 36.09 تا 51.91؛ 1 مطالعه؛ 68 زن) نشان دادند. تکرار جراحی به دلیل شکست در درمان اولیه، به احتمال بیشتری پس از تخریب آندومتر در مقایسه با پس از هیسترکتومی در سال اول (RR: 16.17؛ 95% CI؛ 5.53 تا 47.24؛ 927 زن؛ 7 مطالعه؛ I² = 0%)، در دو سال (RR: 34.06؛ 95% CI؛ 9.86 تا 117.65؛ 930 زن؛ 6 مطالعه؛ I² = 0%)، و در سه سال (RR: 22.90؛ 95% CI؛ 1.42 تا 370.26؛ 172 زن؛ 1 مطالعه) و در 4 سال (RR: 36.32؛ 95% CI؛ 5.09 تا 259.21؛ 197 زن؛ 1 مطالعه) اتفاق افتاد. میزان رضایتمندی در میان افرادی که در دو سال پس از جراحی، تحت تخریب آندومتر قرار گرفتند، پائین‌تر بود (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.95؛ 4 مطالعه؛ 567 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و شواهدی از تفاوت آشکار بین میزان رضایتمندی پس از درمان در گروه‌ها در زمان‌های دیگر پیگیری (1 و 4 سال) دیده نشد.

اغلب عوارض جانبی، هم عمده و هم جزئی، به احتمال زیاد پس از هیسترکتومی در طول اقامت در بیمارستان بود. زنانی که تخریب آندومتر داشتند، کمتر احتمال داشت که پیش از ترخیص از بیمارستان، دچار سپسیس (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.31؛ 621 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I² = 62%)، انتقال خون (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.59؛ 791 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I² = 0%)، تب (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.35؛ 605 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 66%)، هماتوم والت (RR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.34؛ 858 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I² = 0%)، و هماتوم زخم (RR: 0.03؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.53؛ 202 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) شوند. پس از ترخیص از بیمارستان، تنها تفاوت که برای این گروه گزارش شد، میزان بالاتری از عفونت (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.58؛ 172 زن؛ 1 مطالعه) بود.

زمان بهبودی در گروه تخریب آندومتر، با توجه به طول مدت اقامت در بیمارستان، زمان برای بازگشت به فعالیت‌های عادی و زمان برای بازگشت به کار، کوتاه‌تر بود. با این حال، ما این اطلاعات را با توجه به ناهمگونی زیاد ترکیب نکردیم. برخی از پیامدها (مانند درک زن از خونریزی و نسبت زنان نیاز به عمل جراحی بیشتر برای HMB)، نمره پایین رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) را ایجاد کرد، که نشان می‌دهد تحقیقات بیشتر در این زمینه‌ها به احتمال زیاد برآوردها را تغییر می‌دهند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save