Mensajes clave
• Es probable que haya poca o ninguna diferencia en las fugas del páncreas (fístula pancreática) y podría haber poca o ninguna diferencia en las muertes después de la cirugía, tanto si el páncreas se cierra con grapadora como si se sutura a mano.
• Los cirujanos pueden elegir el método con el que se sientan más cómodos o que mejor se adapte a la situación del paciente.
• Los estudios adicionales deben centrarse en otras formas de prevenir las fugas después de la cirugía del páncreas, ya que todavía no se conoce el mejor método.
¿Qué es el páncreas y por qué se extrae?
El páncreas es un órgano del vientre que ayuda a la digestión y controla la glucosa en sangre. A veces, la parte final del páncreas (llamada "cola") tiene que extirparse, por ejemplo debido a un tumor. Esta operación se denomina pancreatectomía distal.
Un problema frecuente después de esta cirugía es la fístula pancreática, que se da cuando los jugos digestivos se escapan del extremo cortado del páncreas hacia el vientre. Esto puede causar dolor, infecciones y hemorragia. El cierre adecuado del páncreas después de la cirugía es importante para reducir este riesgo.
¿Cómo se cierra el páncreas después de la cirugía?
Hay dos formas principales de cerrar el páncreas después de extraer la cola:
• cierre con sutura manual: el cirujano corta el páncreas con un bisturí y lo cose a mano;
• cierre con grapadora: se utiliza un dispositivo para cortar y cerrar el páncreas en un solo paso.
No está claro qué método es mejor para prevenir los problemas después de la cirugía.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber si el cierre con grapadora o el cierre con sutura manual funcionan mejor para:
• reducir el número de fugas (fístulas pancreáticas);
• reducir las probabilidades de muerte después de la operación;
• reducir otras complicaciones.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que compararan el cierre con grapadora y el cierre con sutura manual en personas que fueron operadas para extirparles la cola del páncreas. Se resumieron los hallazgos y se evaluó la confianza en los resultados.
¿Qué se encontró?
Se encontraron tres estudios de calidad alta con 515 adultos operados para extirparles la cola del páncreas. Estos estudios se realizaron en diferentes países e incluyeron a personas con diversas enfermedades pancreáticas.
Probablemente hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos de grapadora y sutura manual en la frecuencia con la que hubo una fuga y otros problemas después de la cirugía, y podría haber poca o ninguna diferencia en cuántas personas murieron después de la operación.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los estudios no fueron muy grandes y algunos detalles no se informaron claramente. Además, hubo problemas con la metodología de los estudios que podrían haber afectado las conclusiones. Debido a esto, no existe seguridad en cuanto a los resultados. Los estudios futuros deben explorar otras formas de prevenir la fístula pancreática.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta octubre de 2023.
Leer el resumen científico
Las resecciones del cuerpo y la cola pancreáticos que llegan hasta la izquierda de la vena mesentérica superior se definen como pancreatectomía distal. La mayoría de las pancreatectomías distales son tratamientos electivos por pancreatitis crónica, enfermedades benignas o malignas, y tienen tasas altas de morbilidad de hasta el 40%. La formación de fístulas pancreáticas es la fuente principal de morbilidad posoperatoria y se asocia con numerosas complicaciones adicionales. Los investigadores han propuesto varias técnicas de resección y cierre quirúrgicos del remanente pancreático en un intento por reducir estas complicaciones. Las dos técnicas más frecuentes son la resección con bisturí seguida de sutura manual del remanente pancreático y la resección y el cierre con grapadora.
Objetivos
Evaluar los efectos de la resección y el cierre con grapadora en comparación con la resección con bisturí seguida de sutura manual del remanente pancreático en personas que se someten a una pancreatectomía distal.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase desde la creación de la base de datos hasta octubre de 2023, y en el ISGPS Evidence Map of Pancreatic Surgery hasta el 9 de abril de 2025.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la resección y el cierre con grapadora versus la resección con bisturí seguida de sutura manual del remanente pancreático para la pancreatectomía distal abierta (independientemente del idioma o el estado de publicación).
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión y extrajeron los datos. Los desenlaces de interés fueron la mortalidad y la morbilidad posoperatorias, especialmente la fístula pancreática posoperatoria. Teniendo en cuenta la heterogeneidad clínica entre los ensayos (p. ej., diferentes definiciones de los criterios de valoración), los datos se analizaron mediante un modelo de efectos aleatorios en RevMan, y se calculó la razón de riesgos (RR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizó el sistema GRADE.
Resultados principales
En tres ensayos elegibles se les realizó resección pancreática distal a 515 participantes y se asignaron al azar a resección y cierre del remanente pancreático con grapadora (n = 259) o a resección con bisturí seguida de sutura manual (n = 256). Un estudio fue un ECA piloto unicéntrico y dos estudios fueron ECA multicéntricos. El ECA piloto unicéntrico evaluó a 69 participantes en cinco grupos de intervención (grapadora, sutura manual, pegamento de fibrina, malla y pancreatoyeyunostomía), aunque solamente se evaluaron los grupos de grapadora y cierre con sutura manual (14 y 15 participantes, respectivamente). Los dos ECA multicéntricos tuvieron dos grupos de intervención: grapadora (n = 177 y 68) y cierre con sutura manual (n = 175 y 66).
La grapadora podría tener efectos similares sobre la mortalidad posoperatoria en comparación con la resección con bisturí seguida del cierre con sutura manual, aunque el IC es amplio (4 muertes por cada 1000 en comparación con 8 por cada 1000; RR 0,49; IC del 95%: 0,05 a 5,40; tres ECA; 515 participantes; evidencia de certeza baja). La grapadora probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la fístula pancreática posoperatoria según la definición del International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) en comparación con la resección con bisturí seguida de cierre con sutura manual (26% versus 29%; RR 1,11; IC del 95%: 0,84 a 1,47; dos ECA; 486 participantes; evidencia de certeza moderada). Es probable que la grapadora dé lugar a poca o ninguna diferencia en la morbilidad posoperatoria general en comparación con la resección con bisturí seguida del cierre con sutura manual (63% versus 59%; RR 1,06; IC del 95%: 0,87 a 1,30; dos ECA; 486 participantes; evidencia de certeza moderada). La certeza de la evidencia para todos los desenlaces se redujo un nivel debido al posible sesgo de selección solo o combinado con el sesgo de realización y detección, y para la mortalidad posoperatoria se redujo un nivel más por imprecisión.
Conclusiones de los autores
La evidencia se basa principalmente en los resultados de dos ECA multicéntricos. No hay ningún ECA en curso sobre este tema. No se encontró evidencia que indicara que la resección y el cierre con grapadora o la resección con bisturí seguida de la sutura manual del remanente pancreático para la pancreatectomía distal fuera superior en cuanto a la fístula pancreática posoperatoria, la mortalidad posoperatoria general o la duración de la operación. Actualmente, la elección del cierre depende de la preferencia de cada cirujano y las características anatómicas del paciente. Los ensayos futuros que estratifiquen la textura pancreática (blanda versus dura) podrían aportar información valiosa para fundamentar los abordajes quirúrgicos al considerar diferentes texturas pancreáticas. Los ensayos futuros que evalúen los métodos nuevos de cierre del muñón deben compararlos con el cierre con grapadora o con sutura manual como grupo control para asegurar la comparabilidad de los resultados.
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