Mensajes clave
• Los repelentes tópicos podrían reducir ligeramente la incidencia y prevalencia del paludismo causado por Plasmodium falciparum.
• Estos cambios parecen ser especialmente importantes en las poblaciones de alto riesgo, concretamente en los refugiados que viven en campamentos donde hay menos opciones de prevención.
• Los repelentes tópicos podrían dar lugar a una diferencia escasa o nula en la prevalencia y la incidencia del paludismo en entornos en los que se dispone de mosquiteros tratados con insecticidas y otras opciones para controlar la transmisión del paludismo.
¿Qué es el paludismo?
El paludismo es una enfermedad causada por al menos cinco especies de parásitos del género Plasmodium , y transmitida por la picadura de mosquitos Anopheles . La enfermedad afecta regularmente a personas de zonas tropicales de América Central y del Sur, Asia meridional y sudoriental y, sobre todo, África. En 2021 se produjeron más de 247 millones de casos de paludismo y 619 000 muertes, la mayoría en África. La enfermedad afecta al funcionamiento de los glóbulos rojos, que transportan oxígeno por el organismo. Suele provocar fiebre, malestar general (sensación de "no encontrarse bien") y otros síntomas leves. Sin embargo, algunas personas pueden desarrollar una enfermedad complicada, que se asocia con una grave reducción del número de glóbulos rojos circulantes y problemas en el hígado, el cerebro y otros órganos.
El paludismo se puede tratar con distintos medicamentos, que suelen ser eficaces. Ciertas herramientas que evitan las picaduras de los mosquitos, como los mosquiteros tratados con insecticidas, pueden proteger a las personas de contraer la enfermedad, y han ayudado a reducir significativamente el número de casos en todo el mundo. No obstante, la mayoría de estos enfoques van dirigidos a mosquitos que se alimentan en interiores y de seres humanos. Son menos eficaces contra las especies que pueden alimentarse al aire libre, por lo que no eliminan realmente la enfermedad.
¿Qué se quiso averiguar?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si los repelentes tópicos de insectos (sustancias que se aplican sobre la piel para prevenir las picaduras de mosquitos) pueden prevenir el paludismo en personas que viven en regiones donde esta enfermedad se presenta con regularidad. Interesaba especialmente su efecto en las personas que podrían no estar adecuadamente protegidas por otras medidas, que son las más utilizadas para prevenir el paludismo.
Se quería averiguar si los repelentes tópicos eran mejores que un placebo, o que ninguna intervención, para reducir dos indicadores de la transmisión del paludismo:
• Incidencia del paludismo (número de nuevos casos en un periodo de tiempo);
• Prevalencia del paludismo (número de casos en un momento determinado).
También se quería saber si los repelentes tópicos causaban algún efecto secundario adverso a las personas que los utilizaban.
¿Qué se hizo?
Se buscó en la bibliografía existente estudios que compararan el efecto de los repelentes tópicos (solos o en combinación con otras herramientas para prevenir las picaduras de mosquitos) con un placebo o ninguna intervención. Se compararon y resumieron los resultados de los estudios incluidos, y la confianza en la evidencia que aportaron se evaluó sobre la base de la metodología utilizada en cada uno de ellos.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron un total de ocho estudios, que incluían a más de 60 000 personas. Los estudios se realizaron en zonas con baja transmisión del paludismo, sobre todo en el Sudeste Asiático y Sudamérica.
Los repelentes tópicos evaluados incluían lociones, jabones y cosméticos. Se encontró evidencia que indica que los repelentes tópicos podrían reducir ligeramente la incidencia y la prevalencia de los casos de paludismo causados por P falciparum en contextos en los que no se dispone de otras herramientas para prevenir las picaduras de mosquitos. A pesar de ello, los hallazgos de esta revisión indican que los repelentes probablemente den lugar a poca o ninguna diferencia en lugares donde estas herramientas ya se utilizan ampliamente. Los repelentes tópicos se consideran seguros y la prevalencia de efectos secundarios adversos fue muy baja.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Los beneficios de los repelentes tópicos fueron especialmente claros entre los refugiados. Sin embargo, las deficiencias en el diseño de los estudios incluidos no permitieron generalizar estas observaciones a otros contextos. Solo se incluyeron los casos de paludismo causado por el parásito P falciparum. También se reconoce que los estudios midieron e informaron la adherencia de forma diferente, y a menudo no sabían si los participantes realmente utilizaron el repelente como se les había aconsejado.
¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
La evidencia está actualizada hasta el 11 de enero de 2023.
No hay evidencia suficiente para concluir que los repelentes tópicos puedan prevenir el paludismo en contextos en los que se aplican otras intervenciones de control de vectores. La certeza de la evidencia para todos los desenlaces fue baja, principalmente debido al riesgo de sesgo. Se indicó un efecto protector entre las poblaciones de alto riesgo, especialmente los refugiados, que podrían no tener acceso a otras medidas estándar de control de vectores.
Más ensayos clínicos con la poder estadístico adecuado realizados en campos de refugiados podrían proporcionar más información sobre los efectos beneficiosos potenciales de los repelentes tópicos en este contexto. También es probable que se necesiten estudios aleatorizados individuales para comprender si los repelentes tópicos tienen un efecto sobre la protección personal, y el grado en que la desviación a participantes no protegidos afecta la dinámica general de transmisión.
A pesar de ello, es muy probable que los posibles efectos beneficiosos adicionales de los repelentes tópicos sean limitados en contextos en los que se dispone de otras intervenciones.
Las intervenciones con insecticidas, como los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración (MTILD) y la fumigación de interiores con efecto residual (FIER), todavía son el eje central del control del vector del paludismo. Estas intervenciones van dirigidas a los mosquitos que prefieren alimentarse y posarse en el interior, pero tienen una capacidad limitada para prevenir la transmisión que se produce al aire libre o fuera de las horas habituales de sueño. En las zonas de baja endemicidad, la eliminación del paludismo requerirá que se aborden estas disparidades de control y se encuentren herramientas complementarias. El uso de repelentes tópicos puede ser especialmente útil en las poblaciones que no se benefician de las medidas programáticas de control del paludismo, como los refugiados, los militares o los excursionistas. Esta revisión Cochrane tiene como objetivo medir la efectividad de los repelentes tópicos para prevenir la infección por paludismo entre las poblaciones de alto y no alto riesgo que viven en regiones donde el paludismo es endémico.
Evaluar el efecto de los repelentes tópicos solos o en combinación con otras intervenciones de referencia (mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración, o fumigación de interiores con efecto residual, o ambos) para reducir la incidencia del paludismo en poblaciones de alto y no alto riesgo que viven en zonas endémicas.
Hasta el 11 de enero de 2023 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); CENTRAL (en la Biblioteca Cochrane); MEDLINE; Embase; CAB Abstracts; y LILACS. También se realizaron búsquedas en plataformas de registro de ensayos y en resúmenes de congresos; y se estableció contacto con organizaciones y empresas para conocer de ensayos en curso y no publicados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAc) de repelentes tópicos que han demostrado repeler mosquitos. También se incluyeron estudios no aleatorizados que cumplían los criterios de inclusión predeterminados: estudios controlados del tipo antes y después (controlled before-after studies [ECAD]), series temporales interrumpidas controladas (STI) y ensayos cruzados (cross-over) controlados.
Cuatro autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para inclusión y extrajeron los datos. Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane RoB 2. Un quinto autor de la revisión resolvió los desacuerdos. Los datos se analizaron mediante un metanálisis estratificado en función de si los estudios incluían poblaciones consideradas de alto riesgo de desarrollar la infección palúdica (por ejemplo, refugiados, excursionistas o tropas militares desplegadas). Los resultados de los ECAc se combinaron con los de los ECA al ajustar por el agrupamiento y se presentaron mediante diagramas de bosque (forest plots). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. En el metanálisis solo se incluyeron datos sobre infecciones por Plasmodium falciparum .
Trece artículos relativos a ocho ensayos cumplieron los criterios de inclusión y se describieron cualitativamente. En el metanálisis se incluyeron seis ensayos (cinco ECAc y un ECA).
Efecto sobre la incidencia del paludismo
Los repelentes tópicos podrían reducir ligeramente la infección por P falciparum y la incidencia clínica cuando ambos desenlaces se consideraron conjuntamente (cociente de tasas de incidencia [CTI] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,56 a 0,98; tres ECAc y un ECA, 61 651 participantes; evidencia de certeza baja), pero no cuando estos dos desenlaces se consideran independientemente. Dos ECAc y un ECA (12 813 participantes) evaluaron el efecto de los repelentes tópicos sobre la incidencia de infecciones (CTI 0,76; IC del 95%: 0,56 a 1,02; evidencia de certeza baja). Un ECAc (48 838 participantes) evaluó su efecto sobre la incidencia de casos clínicos (CTI 0,66; IC del 95%: 0,32 a 1,36; evidencia de certeza baja). Tres estudios (dos ECAc y un ECA) incluyeron participantes pertenecientes a grupos considerados de alto riesgo de infección, mientras que solo un ECAc no incluyó participantes de alto riesgo.
Eventos adversos
Los repelentes tópicos se consideran seguros. La prevalencia de eventos adversos entre los participantes que utilizaron repelentes tópicos fue muy baja (0,6%, 283/47 515) y se limitó a reacciones cutáneas leves.
Efecto sobre la prevalencia del paludismo
Los repelentes tópicos podrían reducir ligeramente la prevalencia de P falciparum (odds ratio [OR] 0,81; IC del 95%: 0,67 a 0,97; tres ECAc y un ECA; 55 366 participantes; evidencia de certeza baja). Dos de estos estudios (un ECAc y un ECA) se realizaron en campos de refugiados e incluyeron exclusivamente poblaciones de alto riesgo que no recibían otra intervención de control de vectores de referencia.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.