Pregunta de la revisión
¿Cuál es el efecto de la descompresión quirúrgica sobre la muerte o la discapacidad en personas con inflamación cerebral tras un ictus?
Antecedentes
La mayoría de los accidentes cerebrovasculares están causados por el bloqueo de un vaso sanguíneo al cerebro (ictus isquémico), que es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. Esta obstrucción impide que la sangre que transporta el oxígeno abastezca al cerebro, y parte del cerebro abastecido por este vaso comienza a morir (infarto). Durante las siguientes 24 a 48 horas, el cerebro dañado comienza a inflamarse. A veces la inflamación puede ser muy fuerte, y aumenta la presión dentro del cráneo que puede llevar a que el cerebro circundante se vea afectado y progrese rápidamente hasta provocar la muerte.
La descompresión quirúrgica puede ayudar a aliviar la presión creando un agujero lo suficientemente grande en el cráneo y en las capas de tejido que rodean el cerebro afectado (craniectomía descompresiva). Estudios recientes sugieren que la realización de manera temprana de este tratamiento después de un ictus grande puede prevenir la muerte o la discapacidad en los supervivientes. Los primero estudios se centraron en el uso de esta técnica en pacientes jóvenes. Sin embargo, estudios más recientes han comenzado a abordar su uso en pacientes de mayor edad. Se quería averiguar si el uso de la descompresión quirúrgica es mejor o peor que el tratamiento médico estándar solo en personas que hayan sufrido un ictus grande.
Características de los estudios
En julio de 2022, se buscó en la literatura ensayos controlados aleatorizados (un tipo de estudio en el que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan los desenlaces de los pacientes con ictus que fueron tratados con descompresión quirúrgica temprana en comparación con los que fueron tratados sin cirugía. Se encontraron nueve ensayos con un total de 526 participantes, de los cuales 13 no se incluyeron en el análisis final porque se interrumpió su seguimiento o no siguieron las instrucciones del ensayo. Por lo tanto, se consideraron 248 participantes que recibieron una descompresión quirúrgica temprana y 265 participantes que solo recibieron tratamiento médico después del ictus. En general, los ensayos seleccionaron a personas con ictus graves con deficiencias significativas que no tenían ninguna enfermedad o discapacidad grave previas. Dos ensayos reclutaron a pacientes de hasta 80 años de edad, y un ensayo solo incluyó a pacientes de más de 60 años. Seis ensayos trataron a los pacientes en las 48 horas siguientes al momento en que se detectó el ictus.
Resultados clave
La descompresión quirúrgica mejoró los desenlaces en personas con ictus grandes en comparación con el tratamiento médico solo. El grupo de descompresión quirúrgica tuvo una probabilidad de muerte significativamente menor y una tasa de muerte o discapacidad grave significativamente menor en comparación con el grupo que solo recibió tratamiento médico. Considerando el término "discapacidad moderada" en el sentido más amplio, se observó que también había una tasa reducida de muerte o discapacidad moderada en el grupo quirúrgico en comparación con el grupo que solo recibió tratamiento médico. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la proporción de supervivientes con discapacidades graves. Sin embargo, hubo un bastante incertidumbre en torno a este resultado.
Los efectos perjudiciales de la cirugía, o de cualquier intervención que incluya el tratamiento médico, no se comunicaron de manera coherente en los ensayos incluidos, por lo que no se pudieron establecer conclusiones significativas sobre los posibles efectos perjudiciales. Cuando se clasificó a los participantes por edad, por debajo o por encima de los 60 años, los resultados mostraron que los pacientes de más edad en general tenían un peor pronóstico que los más jóvenes, aunque los participantes mayores de 60 años también se beneficiaron de la cirugía descompresiva.
Calidad de la evidencia
La calidad general de la evidencia de esta revisión fue alta, por lo que la confianza en los principales resultados de esta revisión es alta.
La descompresión quirúrgica mejora los desenlaces en el tratamiento del edema maligno tras un accidente cerebrovascular isquémico agudo, incluyendo una reducción considerable de la muerte o la discapacidad grave (mRS > 4) y una disminución de la muerte o la discapacidad moderada (mRS > 3). Aunque hay evidencia de que este efecto positivo del tratamiento se da en los pacientes de más de 60 años, es importante tener en cuenta que estos pacientes tienen peores perspectivas de supervivencia funcional independientemente de este efecto terapéutico. A la hora de interpretar estos resultados, también hay que tener en cuenta que los datos que muestran el efecto beneficioso proceden de un subconjunto único de pacientes con un déficit neurológico profundo, un nivel de conciencia reducido y sin discapacidades premórbidas ni comorbilidades graves.
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos de la arteria cerebral media (ACM) de territorio amplio representan alrededor del 10% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos y tienen un pronóstico especialmente devastador cuando se asocian a un edema maligno. El edema cerebral progresivo comienza a desarrollarse en las primeras 24 a 48 horas siguientes al accidente cerebrovascular con un aumento asociado de la presión intracraneal. El aumento de la presión intracraneal puede llegar a sobrepasar los mecanismos de compensación y provocar un daño secundario en cascada en el parénquima circundante no afectado. Esta espiral descendente puede progresar rápidamente hasta provocar la muerte o una discapacidad neurológica grave. La craniectomía descompresiva realizada de manera temprana para aliviar la presión intracraneal y el desplazamiento tisular asociado puede ayudar a mejorar este daño secundario y mejorar los desenlaces. Se ha acumulado evidencia del efecto beneficioso de la descompresión quirúrgica temprana en los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular. Estudios anteriores han excluido a las personas mayores de 60 años debido a los malos desenlaces asociados. Sin embargo, los ensayos más recientes sí han incluido a este subgrupo de pacientes. Esta revisión es una continuación de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2012.
Evaluar la efectividad de la descompresión quirúrgica en personas con edema maligno después de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico con respecto a la reducción de la mortalidad y la mejora del desenlace funcional. También se quería examinar los efectos adversos de la descompresión quirúrgica en esta cohorte de pacientes.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL; 2022, número 7 de 12), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Web of Science Core Collection, las bases de datos Scopus, ClinicalTrials.gov y la ICTRP de la OMS hasta julio de 2022. También se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la craniectomía descompresiva junto con el tratamiento médico con el mejor tratamiento médico solo para las personas con edema cerebral maligno después de un accidente cerebrovascular isquémico.
Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda, evaluaron la elegibilidad de los estudios, realizaron una valoración del riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los desenlaces principales fueron la muerte y la muerte o discapacidad grave (escala de Rankin modificada (mRS) > 4) a los 6 o 12 meses de seguimiento. Otros desenlace fueron la muerte o discapacidad moderada (mRS > 3), la discapacidad grave (mRS = 5) y los eventos adversos. Se evaluó la certeza de la evidencia con el método GRADE clasificándola en alta, moderada, baja o muy baja.
Se incluyeron nueve ECA con un total de 513 participantes incluidos en el análisis final. Tres estudios incluyeron pacientes menores de 60 años; dos ensayos aceptaron pacientes de hasta 80 años; y un ensayo solo incluyó pacientes de 60 años o más. La mayoría de los ensayos incluidos (seis) exigía un tiempo desde el accidente cerebrovascular hasta el tratamiento inferior a 48 horas, mientras que en dos de ellos era inferior a 96 horas.
La descompresión quirúrgica se asoció con una reducción de las muertes (odds ratio [OR] 0,18; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,12 a 0,27; nueve ensayos, 513 participantes; p < 0,001; evidencia de certeza alta); muerte o discapacidad grave (mRS > 4, OR 0.22; IC del 95%: 0,15 a 0,32; nueve ensayos, 513 participantes; P < 0,001; evidencia de certeza alta) y con muerte o discapacidad moderada (mRS > 3, OR 0,34; IC del 95%: 0,22 a 0,52; nueve ensayos, 513 participantes; P < 0,001; evidencia de certeza moderada). El análisis de subgrupos no reveló ningún efecto significativo sobre los desenlaces del tratamiento al analizar la edad (< 60 años versus ≥ 60 años); el tiempo desde el accidente cerebrovascular hasta la intervención (< 48 horas versus ≥ 48 horas); o la disfasia. Hubo un efecto de subgrupo significativo del tiempo de seguimiento (6 versus 12 meses, p = 0,02) sobre la muerte, así como sobre la muerte o la discapacidad grave (mRS > 4). Sin embargo, la validez de este hallazgo se vio afectada por el menor número de participantes en el subgrupo de seguimiento de seis meses. El informe de las tasas de eventos adversos por participante no fue consistente en ninguno de los estudios incluidos, lo que impidió un análisis adicional.
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