¿Es beneficioso mantener intacta la vena ácigos durante la cirugía de los recién nacidos con atresia esofágica?

Mensajes clave

- La evidencia actual indica que la conservación de la vena ácigos durante la reparación quirúrgica de la atresia esofágica podría dar lugar a una reducción del riesgo de muerte, complicaciones graves, pérdida del sitio de reparación esofágica (pérdida de anastomosis) e infecciones graves o infecciones respiratorias, cuando se utiliza la técnica quirúrgica de tórax abierto (toracotomía).

- Todavía es necesario realizar más estudios de investigación, ya que los resultados de esta revisión podrían no ser aplicables a todos los recién nacidos con atresia esofágica congénita.

¿Qué es la atresia esofágica?

La atresia esofágica es una interrupción en la continuidad del esófago (el conducto que conecta la boca con el estómago). Es una de las malformaciones congénitas (de nacimiento) potencialmente mortales más frecuentes. A menudo, también hay una conexión (fístula) entre el esófago y la tráquea o los bronquios.

¿Cómo se trata la atresia esofágica?

El tratamiento de la atresia esofágica es quirúrgico. Consiste en conectar las dos partes del esófago ("anastomosis término-terminal"), reconstruyendo así la continuidad del esófago. Si hay una fístula (conexión), también se eliminará quirúrgicamente. En la técnica quirúrgica clásica de toracotomía abierta, la vena ácigos, una vena de drenaje importante para el esófago y las estructuras circundantes, se puede cerrar quirúrgicamente o conservarse. La justificación del cierre quirúrgico permanente de la vena ácigos (ligadura) es visualizar y proteger mejor otras estructuras anatómicas durante la cirugía. La justificación para conservar la vena es mantener una irrigación sanguínea y una cicatrización suficientes después de la cirugía. Actualmente, no hay consenso claro sobre qué técnica es mejor.

¿Por qué es importante realizar esta revisión?

A pesar de ser una de las malformaciones congénitas potencialmente mortales más frecuentes, la atresia esofágica sigue siendo poco frecuente. Como parte de la búsqueda continua del mejor método de tratamiento, es crucial comparar y combinar los resultados de los estudios disponibles (metanálisis) para resumir adecuadamente la evidencia existente. Actualmente, no existe un consenso universal sobre si el cierre sistemático de la vena ácigos es beneficioso. El análisis de todos los estudios sobre el tema podría reforzar más las futuras recomendaciones que cualquier estudio individual.

¿Qué se quiso averiguar?

Se quisieron evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la conservación de la vena ácigos en comparación con cerrarla durante la reparación quirúrgica de la atresia esofágica congénita cuando se utiliza una técnica de toracotomía abierta.

En concreto, se quería explorar si la intervención (cierre de la vena ácigos) tuvo un efecto positivo o negativo sobre la supervivencia global, la aparición de efectos adversos graves (perjudiciales), la pérdida de anastomosis, la infección, la estenosis esofágica (estrechamiento del esófago) o la recurrencia de la fístula traqueoesofágica (una conexión anómala entre la tráquea y el esófago).

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios en recién nacidos con atresia esofágica congénita (en los que los participantes se asignaran al azar a los grupos de tratamiento), que compararan la conservación de la vena ácigos con su cierre durante la reparación quirúrgica primaria.

Se compararon y resumieron los resultados de los estudios y la confianza en la evidencia se calificó en función de el tamaño de los estudios y cómo se diseñaron, realizaron e informaron.

¿Qué se encontró?

Se encontraron seis estudios que cumplían con los criterios de inclusión, que incluyeron un total de 390 participantes. Fue posible evaluar los desenlaces principales: muerte por todas las causas, complicaciones graves y fuga de anastomosis (fuga por el sitio quirúrgico), así como los desenlaces secundarios: infecciones graves o infecciones respiratorias y estenosis esofágica. Ninguno de los seis estudios evaluó la fístula traqueoesofágica recurrente.

Todos los estudios se realizaron en centros únicos de la India, Irán y Egipto. Todos los estudios exploraron exclusivamente la técnica quirúrgica de toracotomía abierta y todos incluyeron participantes que presentaban una fístula traqueoesofágica.

Cuando se combinaron los resultados de los estudios, se encontró que la conservación de la vena ácigos podría dar lugar a una gran reducción de la muerte, las complicaciones graves y la pérdida de anastomosis en comparación con la ligadura de la vena ácigos en los recién nacidos sometidos a reparación quirúrgica primaria de la atresia esofágica congénita. La combinación de los resultados de los estudios para los desenlaces secundarios mostró que la conservación de la vena ácigos podría dar lugar a una gran reducción de las infecciones graves o las infecciones respiratorias, mientras que los efectos sobre la estenosis esofágica no estuvieron claros.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

La confianza en la evidencia es baja (para la mortalidad y la pérdida de anastomosis) a muy baja (para las complicaciones graves, las infecciones graves o las infecciones respiratorias y la estenosis esofágica). Esto se debe a que los seis estudios incluidos tenían un riesgo de sesgo (es decir, estaban diseñados de tal manera que los resultados podrían estar sesgados). Además, todos los estudios incluidos tenían pocos participantes, lo que podría haber dado lugar a que los resultados de la revisión sean imprecisos.

Finalmente, los estudios solo exploraron la técnica quirúrgica clásica de toracotomía abierta. Tampoco incluyeron pacientes con otros cuadros clínicos distintos de atresia esofágica, como los que tienen malformaciones adicionales o los niños prematuros.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2024.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia actual indica que la conservación de la vena ácigos durante la reparación quirúrgica primaria para la atresia esofágica podría dar lugar a grandes reducciones de la mortalidad general, los eventos adversos graves, la pérdida de anastomosis y la sepsis o mediastinitis. Ningún dato incluido apuntó a que la ligadura habitual de la vena ácigos fuera beneficiosa. Sin embargo, toda la evidencia fue de baja a muy baja certeza.

Todavía está justificado realizar más estudios de investigación, ya que los resultados de esta revisión podrían no ser aplicables a todos los neonatos con atresia esofágica congénita.

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Antecedentes: 

La atresia esofágica es una de las malformaciones congénitas potencialmente mortales más frecuentes y se define como una interrupción en la continuidad del esófago con o sin fístula a la tráquea o los bronquios. El tratamiento definitivo es la ligadura quirúrgica de la fístula si está presente y la anastomosis esofágica término-terminal de las dos bolsas, reconstruyendo así la continuidad del esófago. Durante esta intervención, el cirujano puede optar por ligar o conservar la vena ácigos, una vena de drenaje importante para el esófago y las estructuras circundantes, pero no existe consenso definitivo sobre el tema.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la conservación de la vena ácigos versus la ligadura de la vena ácigos durante la reparación quirúrgica primaria de la atresia esofágica congénita.

Métodos de búsqueda: 

Se identificaron ensayos del registro especializado del Grupo Cochrane de Salud digestiva (Cochrane Gut), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) a través de Ovid Evidence-Based Medicine Review Database (EBMR), MEDLINE, Embase y CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). También se realizó una búsqueda en ClinicalTrials.gov, LILACS, Science Citation Index Expanded y Conference Proceedings Citation Index - Science (Web of Science) y en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos, desde su creación hasta el 22 de mayo de 2024, y no se aplicaron restricciones por idioma de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaran la conservación de la vena ácigos versus la ligadura de la vena ácigos durante la reparación quirúrgica primaria de la atresia esofágica congénita en lactantes de menos de tres meses.

Obtención y análisis de los datos: 

Parejas de autores de la revisión por separado examinaron los títulos y resúmenes, examinaron los informes de texto completo relevantes e identificaron los ECA para inclusión. El proceso de selección se registró en un diagrama de flujo PRISMA. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos (con RoB 2) y la certeza de la evidencia (con el sistema GRADE) según el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones . Se estableció contacto con los autores de los estudios si faltaban datos o no eran claros.

Resultados principales: 

Seis ensayos cumplieron con los criterios de inclusión, que incluyeron a 390 participantes en total. Fue posible evaluar todos los desenlaces principales: mortalidad por todas las causas, eventos adversos graves y pérdida de anastomosis, así como dos de los tres desenlaces secundarios: sepsis o mediastinitis y estenosis esofágica. Sin embargo, ninguno de los seis ensayos evaluó la fístula traqueoesofágica recurrente. Todos los ensayos tuvieron riesgo incierto o alto de sesgo, y la certeza de la evidencia para todos los desenlaces fue baja o muy baja.

Los metanálisis mostraron que la conservación de la vena ácigos podría dar lugar a una gran reducción de la mortalidad (razón de riesgos [RR] 0,44; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,73; evidencia de certeza baja), los eventos adversos graves (RR 0,33; IC del 95%: 0,21 a 0,50; evidencia de certeza muy baja) y la pérdida de anastomosis (RR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,76; evidencia de certeza baja) en comparación con la ligadura de la vena ácigos en neonatos sometidos a reparación quirúrgica primaria de la atresia esofágica congénita. El metanálisis de los desenlaces secundarios mostró que la conservación de la vena ácigos podría dar lugar a una gran reducción de la mediastinitis o la sepsis (RR 0,34; IC del 95%: 0,21 a 0,53; evidencia de certeza muy baja). La estenosis esofágica solo se proporcionó en dos estudios con 114 participantes. Los efectos sobre la estenosis esofágica no estuvieron claros (RR 0,75; IC del 96%: 0,35 a 1,63; evidencia de certeza muy baja), pero la evidencia es muy incierta.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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