Tratamientos del conducto arterial persistente en recién nacidos prematuros

Pregunta de la revisión

¿Qué tratamientos son efectivos y seguros para prevenir o tratar una cardiopatía frecuente, denominada conducto arterial persistente (CAP), en recién nacidos prematuros?

Antecedentes

El CAP es una complicación frecuente en los recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer. El CAP es un canal vascular abierto entre los pulmones y el corazón que se suele cerrar poco después del parto. En los recién nacidos prematuros y con bajo peso al nacer, el CAP puede permanecer abierto y contribuir a complicaciones potencialmente mortales. Se deseaba determinar qué tratamientos pueden prevenir o tratar de forma segura y efectiva un CAP y sus problemas relacionados.

Características de los estudios

Se incluyeron 16 revisiones Cochrane. De ellas, seis revisiones aportaron evidencia sobre la prevención del CAP con medicamentos, cirugía u otros medios que no implican medicamentos o cirugía. Una revisión proporcionó evidencia sobre el tratamiento del CAP antes de que los recién nacidos presenten síntomas, mientras que el resto de las revisiones proporcionaron evidencia sobre el tratamiento de los recién nacidos que presentan síntomas de un CAP, con medicamentos o cirugía.

Resultados clave

Esta revisión global encontró que la indometacina y el ibuprofeno podrían reducir las hemorragias cerebrales graves y la necesidad de cirugía del CAP, cuando se administran a recién nacidos prematuros antes de que experimenten los síntomas de un CAP. Cuando los recién nacidos presentan síntomas de un CAP, todos los tratamientos farmacológicos disponibles, es decir, la indometacina, el ibuprofeno y el paracetamol (especialmente cuando se administran precozmente) son efectivos para cerrar un CAP. Si se utiliza el tratamiento con ibuprofeno, parece ser mejor administrar el medicamento por vía oral que por vía intravenosa; y las dosis más altas de ibuprofeno parecen ser más efectivas para cerrar un CAP que las dosis estándar.

Certeza de la evidencia

Según GRADE (un método para calificar la certeza de los ensayos que apoyan cada desenlace), la certeza de la evidencia varió de muy baja a alta. Según los criterios AMSTAR 2 (un método para calificar la calidad de las revisiones), la calidad de las revisiones Cochrane incluidas también varió de alta a críticamente baja, pero en su mayoría se situó entre moderada y baja.

¿Cuál es el grado de actualización de la evidencia de esta búsqueda?

La búsqueda está actualizada hasta el 20 de octubre de 2022.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión global resumió la evidencia de 16 revisiones Cochrane de ECA sobre los efectos de las intervenciones para la prevención y el tratamiento del CAP en recién nacidos prematuros.

La indometacina profiláctica reduce la Hiv grave, pero no parece afectar al desenlace compuesto de muerte o discapacidad moderada/grave del neurodesarrollo. El ibuprofeno profiláctico probablemente reduce de forma marginal la Hiv grave (evidencia de certeza moderada), mientras que la evidencia sobre el efecto del paracetamol profiláctico en la Hiv grave es muy incierta. Todos los fármacos inhibidores de la prostaglandina disponibles parecen ser efectivos para el cierre sintomático del CAP en comparación con ningún tratamiento (evidencia de certeza alta para la indometacina; evidencia de certeza moderada para el ibuprofeno; evidencia de certeza baja para la administración precoz de paracetamol). El ibuprofeno oral parece ser más efectivo para el cierre del CAP que el ibuprofeno i.v. (evidencia de certeza moderada). El ibuprofeno en dosis altas parece ser más efectivo para el cierre del CAP que el ibuprofeno en dosis estándar (evidencia de certeza moderada).

Actualmente hay dos revisiones en curso, una sobre la restricción de líquidos para el CAP sintomático y otra sobre el tratamiento invasivo del CAP en recién nacidos prematuros.

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Antecedentes: 

El conducto arterial persistente (CAP) se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en los recién nacidos prematuros. Se han explorado varios enfoques no farmacológicos, farmacológicos y quirúrgicos para prevenir o tratar un CAP.

Objetivos: 

Resumir la evidencia del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal) sobre las intervenciones (farmacológicas o quirúrgicas) para la prevención del CAP y las complicaciones relacionadas, y las intervenciones para el tratamiento del CAP asintomático y sintomático en recién nacidos prematuros.

Métodos: 

Se realizaron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) el 20 de octubre de 2022 para obtener revisiones Cochrane en curso y publicadas sobre la prevención y el tratamiento del CAP en recién nacidos prematuros (< 37 semanas de gestación) o de bajo peso al nacer (< 2500 g). Se incluyeron todas las revisiones Cochrane publicadas que evaluaron las siguientes categorías de intervenciones: tratamiento farmacológico con fármacos inhibidores de prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno y paracetamol), intervenciones farmacológicas complementarias, procedimientos invasivos de cierre del CAP e intervenciones no farmacológicas. Dos autores de esta revisión global verificaron de forma independiente la elegibilidad de las revisiones identificadas mediante la búsqueda y extrajeron los datos de las revisiones incluidas mediante un formulario de extracción de datos predefinido. Los desacuerdos se resolvieron mediante debate con un tercer autor de esta revisión global. Dos autores de esta revisión global evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de las revisiones incluidas con la herramienta AMSTAR 2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews). La certeza de la evidencia según el método GRADE, evaluada por los respectivos autores de la revisión, se informó mediante tablas de resumen de los hallazgos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 revisiones Cochrane, correspondientes a 138 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 11 856 recién nacidos prematuros, sobre la prevención y el tratamiento del CAP en recién nacidos prematuros. Una de las 16 revisiones no incluyó estudios, por lo que no contribuyó a los resultados. Seis revisiones informaron sobre intervenciones profilácticas para la prevención del CAP e incluyeron profilaxis farmacológica con fármacos inhibidores de prostaglandinas, ligadura quirúrgica profiláctica del CAP e intervenciones no farmacológicas (protección del tórax durante la fototerapia y restricción de la ingesta de líquidos); una revisión informó sobre el uso de indometacina para el tratamiento del CAP asintomático; nueve revisiones informaron sobre intervenciones para el tratamiento del CAP sintomático, e incluyeron farmacoterapia con fármacos inhibidores de prostaglandina en diversas vías y dosis, ligadura quirúrgica del CAP y tratamientos complementarios (uso de furosemida y dopamina junto con indometacina). La calidad de las revisiones varió. Dos revisiones se evaluaron como de alta calidad, siete revisiones fueron de calidad moderada y cinco de calidad baja, mientras que dos revisiones se consideraron de calidad críticamente baja.

Para la prevención del CAP, la indometacina profiláctica reduce la hemorragia intraventricular (Hiv) grave (riesgo relativo [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,53 a 0,82; 14 ECA, 2588 recién nacidos) y la necesidad de cierre invasivo del CAP (RR 0,51; IC del 95%: 0,37 a 0,71; ocho ECA, 1791 recién nacidos), pero no parece afectar al desenlace compuesto de muerte o discapacidad moderada/grave del neurodesarrollo (RR 1,02; IC del 95%: 0,90 a 1,15; tres ECA, 1491 recién nacidos). El ibuprofeno profiláctico probablemente reduce de forma marginal la Hiv grave (RR 0,67; IC del 95%: 0,45 a 1,00; siete ECA, 925 recién nacidos; evidencia de certeza moderada) y la necesidad de cierre invasivo del CAP (RR 0,46; IC del 95%: 0,22 a 0,96; siete ECA, 925 recién nacidos; evidencia de certeza moderada). La evidencia sobre el efecto del paracetamol profiláctico en la Hiv grave fue muy incierta (RR 1,09; IC del 95%: 0,07 a 16,39; un ECA, 48 recién nacidos). La enterocolitis necrosante (ECN) fue menor con la ligadura quirúrgica profiláctica (RR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,83; un ECA, 84 recién nacidos) y con la restricción de líquidos (RR 0,43; IC del 95%: 0,21 a 0,87; cuatro ECA, 526 recién nacidos).

Para el tratamiento del CAP asintomático, la indometacina parece reducir el desarrollo de CAP sintomático después del tratamiento (RR 0,36; IC del 95%: 0,19 a 0,68; tres ECA, 97 recién nacidos; calidad de la revisión original: críticamente baja).

Para el tratamiento del CAP sintomático, todos los fármacos inhibidores de la prostaglandina disponibles parecen ser más efectivos para cerrar un CAP que el placebo o ningún tratamiento (indometacina: RR 0,30; IC del 95%: 0,23 a 0,38; diez ECA, 654 recién nacidos; evidencia de certeza alta; ibuprofeno: RR 0,62; IC del 95%: 0,44 a 0,86; dos ECA, 206 recién nacidos; evidencia de certeza moderada; administración precoz de paracetamol: RR 0,35; IC del 95%: 0,23 a 0,53; dos ECA, 127 recién nacidos; evidencia de certeza baja). El ibuprofeno oral parece ser más efectivo para el cierre del CAP que el ibuprofeno intravenoso (i.v.) (RR 0,38; IC del 95%: 0,26 a 0,56; cinco ECA, 406 recién nacidos; evidencia de certeza moderada). El ibuprofeno en dosis altas parece ser más efectivo para el cierre del CAP que el ibuprofeno en dosis estándar (RR 0,37; IC del 95%: 0,22 a 0,61; tres ECA, 190 recién nacidos; evidencia de certeza moderada). Con respecto a los desenlaces adversos, en comparación con la administración de indometacina la ECN parece ser menor con ibuprofeno (cualquier vía; RR 0,68; IC del 95%: 0,49 a 0,94; 18 ECA, 1292 recién nacidos; evidencia de certeza moderada), ibuprofeno oral (RR 0.41, IC del 95%: 0,23 a 0,73; siete ECA, 249 recién nacidos; evidencia de certeza baja) y con paracetamol (RR 0,42, IC del 95%: 0,19 a 0,96; cuatro ECA, 384 recién nacidos; evidencia de certeza baja). Sin embargo, la ECN parece aumentar con un ciclo prolongado de indometacina versus un ciclo más corto (RR 1,87; IC del 95%: 1,07 a 3,27; cuatro ECA, 310 recién nacidos).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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