Supresión de la función ovárica para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con cáncer de mama temprano positivo para los receptores hormonales

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue determinar si el agregado de la supresión de la función ovárica al tratamiento del cáncer de mama temprano mejora la supervivencia, reduce el riesgo de reaparición del cáncer y es seguro para las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama temprano con receptores hormonales positivos. Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a estas preguntas y encontraron 15 estudios.

¿Mensajes clave?

El agregado de la supresión de la función ovárica al tratamiento mejoró la supervivencia (las mujeres vivieron más tiempo) y redujo la posibilidad de que el cáncer volviera a aparecer en mujeres con cáncer de mama operable en sus primeras etapas, pero la administración de la supresión de la función ovárica parece aumentar el riesgo de sofocos y puede afectar la salud ósea. La decisión de utilizar la SFO se debe personalizar después de considerar el perfil de riesgos y efectos beneficiosos.

¿Qué se estudió en la revisión?

Alrededor de ocho de cada diez mujeres premenopáusicas que desarrollan cáncer de mama tienen un tipo de cáncer sensible a las hormonas, llamado enfermedad con "receptor hormonal positivo". Para retrasar el crecimiento de cualquier célula cancerosa que quede después de la cirugía se puede utilizar el tratamiento hormonal para reducir la disponibilidad de los estrógenos naturales para las células cancerosas. Lo anterior se puede hacer mediante el bloqueo de los receptores de estrógeno en las células con fármacos como el tamoxifeno, la supresión de la producción de estrógeno con fármacos llamados agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), o la extirpación de los ovarios con cirugía o al disminuir su capacidad de producir hormonas con la radioterapia.

Esta revisión examinó la función de la supresión de la función ovárica (es decir, los agonistas de la LHRH, la extracción de los ovarios o la supresión ovárica inducida por la radiación) para las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama en estadio temprano con receptores hormonales positivos. La práctica de suprimir la función ovárica además de proporcionar otros tratamientos ha sido de interés en los últimos cinco años, a medida que se dispone de nuevos datos de los ensayos clínicos. Se necesita una revisión de estos datos para determinar los efectos beneficiosos de agregar la supresión de la función ovárica al tratamiento, identificar los efectos secundarios de la supresión de la función ovárica y descubrir cómo el tratamiento afecta el bienestar general de la mujer (calidad de vida).

La fuente de financiación para la realización de estos estudios fue el gobierno (cuatro estudios), el gobierno y las empresas farmacéuticas combinados (tres estudios), el gobierno y organizaciones sin fines de lucro combinados (dos estudios), organizaciones sin fines de lucro y empresas farmacéuticas (dos estudios), y una empresa farmacéutica (un estudio); tres estudios no informaron sobre la fuente de financiación.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Los autores de la revisión encontraron 15 estudios relevantes que incluyeron a 11 538 mujeres. Para lograr la supresión de la función ovárica, nueve estudios administraron agonistas de la LHRH (la goserelina fue la que se administró con mayor frecuencia), dos estudios indujeron la supresión de la función ovárica a través de la cirugía y cuatro estudios permitieron cualquier método (agonistas de la LHRH, cirugía o radioterapia). Los agonistas de la LHRH se les administraron a las mujeres durante un mínimo de un año.

La salud de la mujer se monitorizó al menos durante dos años desde el comienzo del estudio. Algunos estudios monitorizaron a las mujeres durante más de 12 años.

Los autores de la revisión encontraron que agregar la supresión de la función ovárica al tratamiento:

- mejora la supervivencia y reduce el riesgo de que el cáncer regrese, en comparación con el tratamiento sin supresión de la función ovárica;

- parece aumentar las posibilidades de que se produzcan sofocos graves, en comparación con el tratamiento sin supresión de la función ovárica;

- probablemente reduce el riesgo de un segundo cáncer de mama en el otro seno, en comparación con el tratamiento sin supresión de la función ovárica;

- puede o no tener efecto sobre el estado de ánimo (p.ej. ansiedad, depresión), en comparación con el tratamiento sin supresión de la función ovárica;

- puede aumentar el riesgo de osteoporosis en comparación con el tratamiento sin supresión de la función ovárica (sin embargo, este hallazgo se basó en un estudio); y

- puede hacer poca o ninguna diferencia en cuanto a la calidad de vida de las mujeres, en comparación con el tratamiento sin supresión de la función ovárica. Cinco de 15 estudios proporcionaron información sobre la calidad de vida de las mujeres.

¿Cuán actualizada está esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron los estudios que se habían publicado hasta septiembre 2019.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión encontró evidencia que apoya el agregado de la SFO para las mujeres premenopáusicas con cánceres de mama tempranos y positivos para los receptores hormonales. El efecto beneficioso de la SFO persistió cuando se comparó con la observación y cuando se agregó al tratamiento endocrino (tamoxifeno) o a la quimioterapia y al tratamiento endocrino (tamoxifeno). La decisión de administrar la SFO puede depender de la evaluación general del riesgo basada en las características del tumor y de la paciente, y puede ser consecuencia de la consideración de todos los efectos secundarios que se producen con el agregado de la SFO.

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Antecedentes: 

Aproximadamente el 80% de los cánceres de mama entre las mujeres premenopáusicas son positivos para los receptores hormonales. El tratamiento endocrino adyuvante es un componente integral de la atención del cáncer de mama con receptores hormonales positivos y en las mujeres premenopáusicas incluye el bloqueo de los receptores de estrógeno con tamoxifeno, la supresión temporal de la síntesis de estrógeno ovárico mediante agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) y la interrupción permanente de la síntesis de estrógeno ovárico mediante la ooforectomía o la radioterapia. En declaraciones de consenso internacionales recientes se recomienda el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa con supresión de la función ovárica como el tratamiento endocrino adyuvante estándar actual para las mujeres premenopáusicas (a menudo precedidos de quimioterapia). Esta revisión examinó la función de agregar la SFO a otro tratamiento (es decir, quimioterapia, tratamiento endocrino o ambos), o de comparar la SFO con ningún otro tratamiento adyuvante.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la SFO para el tratamiento de mujeres premenopáusicas con cáncer de mama temprano positivo para los receptores hormonales.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización de la revisión, se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Group), MEDLINE, Embase, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2019, número 8), la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP), y ClinicalTrials.gov el 26 de septiembre 2019. Se examinaron las listas de referencias de los artículos relacionados, se estableció contacto con los autores de los ensayos y no se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados que evaluaron cualquier método de SFO, es decir, ooforectomía, ablación ovárica inducida por radiación o agonistas de la LHRH, como tratamiento adyuvante para las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama en estadio temprano. Se incluyeron estudios que compararon (1) SFO versus observación, (2) SFO + quimioterapia versus quimioterapia, (3) SFO + tamoxifeno versus tamoxifeno, y (4) SFO + quimioterapia + tamoxifeno versus quimioterapia + tamoxifeno.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la certeza de la evidencia mediante los criterios GRADE. Se obtuvieron los cociente de riesgos instantáneos (CRI) para los resultados del tiempo transcurrido hasta el evento y se realizó un metanálisis mediante un modelo de efectos fijos. Las medidas de resultado primario de interés fueron la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin enfermedad (SSE). La toxicidad, el cáncer de mama contralateral y la segunda neoplasia maligna se representaron como riesgos relativos (RR), y se extrajeron los datos sobre la calidad de vida cuando se proporcionaron.

Resultados principales: 

Esta actualización de la revisión incluyó 15 estudios con 11 538 mujeres premenopáusicas con cáncer de mama temprano con receptores hormonales positivos; estos estudios se realizaron entre 1978 y 2014. Algunos de estos tratamientos no son la norma de atención actual, y los primeros estudios no evaluaron el estado de los receptores HER2. Los estudios probaron la SFO versus la observación (un estudio), la SFO más quimioterapia versus la quimioterapia (seis estudios), la SFO más tamoxifeno versus el tamoxifeno (seis estudios) y la SFO más quimioterapia y tamoxifeno versus la quimioterapia y el tamoxifeno (dos estudios). De los estudios que informaron sobre el régimen de quimioterapia, se calcula que el 72% de las mujeres recibieron una antraciclina. Los resultados que se describen a continuación se refieren a la comparación general de la SFO con ninguna SFO.

Evidencia de certeza alta muestra que el agregado de la SFO al tratamiento dio lugar a una reducción de la mortalidad (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,86, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 0,94; 11 estudios; 10 374 mujeres; 1933 eventos informados). Este efecto del tratamiento se observó cuando se agregó la SFO a la observación, al tamoxifeno o a la quimioterapia y el tamoxifeno. El efecto sobre la mortalidad no se observó cuando la SFO se agregó a la quimioterapia sin tratamiento con tamoxifeno (CRI 0,95, IC del 95%: 0,82 a 1,09; cinco estudios; 3087 mujeres; mediana de seguimiento: rango 7,7 a 12,1 años). El agregado de la SFO dio lugar a una mejora de la SSE (CRI 0,83, IC del 95%: 0,77 a 0,90; diez estudios; 8899 mujeres; 2757 eventos informados; evidencia de certeza alta). El efecto del tratamiento sobre la SSE persistió cuando la SFO se agregó a la observación, al tamoxifeno y a la quimioterapia y el tamoxifeno. El efecto sobre la SSE se redujo cuando la SFO se agregó a la quimioterapia sin tratamiento con tamoxifeno (CRI 0,90; IC del 95%: 0,79 a 1,01; cinco estudios; 2450 mujeres). La heterogeneidad fue baja a moderada en todos los estudios para la SSE y la SG (respectivamente).

La evidencia indica que el agregado de la SFO aumenta ligeramente la incidencia de sofocos (grado 3/4 o cualquier grado; riesgo relativo [RR]1,60, IC del 95%: 1,41 a 1,82; seis estudios; 5581 mujeres; evidencia de certeza baja, ya que este resultado puede haberse informado de manera no óptima en estos estudios). Otros dos estudios que no fue posible incluir en el metanálisis informaron de un mayor número de sofocos en el grupo de SFO que en el grupo ninguna SFO. Siete estudios con 5354 mujeres recopilaron información relacionada con el estado de ánimo; sin embargo, esta información se proporcionó como depresión grado 3 o 4, ansiedad o síntomas neuropsiquiátricos, o los síntomas se informaron sin el grado. Dos estudios informaron de un aumento de la depresión, la ansiedad y los síntomas neuropsiquiátricos en el grupo de SFO en comparación con el grupo de ninguna SFO, y cinco estudios indicaron un aumento de la ansiedad en ambos grupos de tratamiento (pero ninguna diferencia entre los grupos), o ninguna diferencia general de los síntomas con el tiempo o entre los grupos de tratamiento. Un único estudio informó sobre la salud ósea como osteoporosis (definida como puntuación T < -2,5); esta evidencia limitada indica que la SFO aumenta el riesgo de osteoporosis en comparación con ninguna SFO en una mediana de seguimiento de 5,6 años (RR 1,16; IC del 95%: 1,10 a 28,82; 2011 mujeres; evidencia de certeza baja).

El agregado de la SFO al tratamiento probablemente reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral (CRI 0,75; IC del 95%: 0,57 a 0,97; nueve estudios; 9138 mujeres; evidencia de certeza moderada).

La calidad de vida se evaluó en cinco estudios; en cuatro de ellos se utilizaron instrumentos validados, y en el quinto no se proporcionó información sobre la forma la en que se recopilaron los datos. Dos estudios informaron peores indicadores de calidad de vida (es decir, sequedad vaginal, sudores diurnos y nocturnos) para las mujeres que recibieron SFO, en comparación con las del grupo ninguna SFO. Los otros dos estudios indicaron un empeoramiento de los síntomas (p.ej. vasomotores, ginecológicos, sequedad vaginal, disminución del interés sexual, dolor óseo y articular, aumento de peso); sin embargo, estos efectos secundarios se informaron por igual en el grupo SFO y en el grupo ninguna SFO. El estudio que no utilizó un instrumento validado de calidad de vida no describió diferencias considerables entre los grupos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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