Antecedentes
La enfermedad arterial periférica (arteriopatía periférica, AP) de los miembros inferiores es un tipo de enfermedad cardiovascular en la que los vasos sanguíneos que llevan la sangre a las piernas se endurecen y se estrechan. Su estado más grave (isquemia crítica de los miembros inferiores (ICMI)), da lugar a síntomas de dolor en reposo, heridas que no cicatrizan y ulceración, gangrena o ambos. La AP afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y aproximadamente entre el 3% y el 5% de las personas de más de 40 años tienen arteriopatía periférica, y aumenta al 18% en las personas de más de 70 años. De aquellos que muestran síntomas de AP, entre el 5% y el 10% progresarán a ICMI en un período de cinco años. De aquellos que tienen AP sin síntomas, el 7% desarrollará síntomas de calambres en las piernas al caminar y, de estos pacientes, el 21% progresará a ICM en cinco años. Las opciones de tratamiento incluyen el uso de un balón o un stent (un dispositivo que se coloca en la arteria) para abrirla y permitir que la sangre fluya (angioplastia), la toma de una vena de la pierna o el brazo opuesto y su fijación a la arteria por encima y por debajo de la arteria bloqueada (derivación o baipás), o la amputación de la extremidad, cuando la vida del paciente está en riesgo debido a una infección. Las personas con ICMI tienen un alto riesgo de muerte y de empeoramiento de la salud.
A pesar de los recientes avances en la tecnología quirúrgica, la anestesia y la atención durante y después de la cirugía, varios pacientes quirúrgicos tienen una mala recuperación. El acondicionamiento prequirúrgico (prehabilitación) se lleva a cabo antes de la cirugía e incluye el ejercicio con una intervención nutricional o psicológica o ambas. El ejercicio consiste en un entrenamiento aeróbico, como caminar, correr o nadar (a ser posible de tres a cinco veces por semana) y un entrenamiento para desarrollar la musculatura y la fuerza, utilizando pesas o bandas de resistencia (a ser posible dos veces por semana). La intervención nutricional incluye comer o beber un suplemento de proteínas diariamente, después del entrenamiento o con las comidas, para mejorar los efectos de cualquier entrenamiento. Las intervenciones psicológicas pueden incluir ejercicios de respiración, meditación, conciencia plena, estrategias de afrontamiento o terapia cognitivo-conductual, con el objetivo de reducir la ansiedad de pasar por la cirugía.
El acondicionamiento prequirúrgico se ha hecho popular en la cirugía intestinal y en los pacientes de edad avanzada que se someten a una operación. Se utiliza como un medio para mejorar la condición del paciente como una forma de reducir las complicaciones durante y después de la cirugía. Las personas con AP tienen dificultades para caminar y realizar sus actividades de la vida diaria y, como resultado, suelen estar muy poco en forma. Por lo tanto, tienen la posibilidad de mejorar su recuperación durante y después de la cirugía a partir del acondicionamiento prequirúrgico. Sin embargo, como el acondicionamiento prequirúrgico requiere un gran compromiso tanto del hospital como del paciente, es importante saber cómo se compara el acondicionamiento prequirúrgico con la práctica habitual (evaluación preoperatoria, incluidos análisis de sangre y orina e información sobre la operación) para reducir el número de muertes o de complicaciones posoperatorias, o ambas cosas.
Características de los estudios y resultados clave
Se realizó una revisión de la literatura (actualizada hasta el 25 de septiembre de 2019) para determinar si la prehabilitación se asociaba con una reducción de las complicaciones y la muerte después de la cirugía. No se identificaron ensayos controlados aleatorizados sobre este tema.
Certeza de la evidencia
No se encontraron estudios realizados para abordar los objetivos, por lo que no se pudo evaluar la certeza de la evidencia.
Conclusión
No se encontró evidencia para determinar si el acondicionamiento prequirúrgico es mejor que la atención habitual para reducir el número de muertes o complicaciones posoperatorias. Aunque los ensayos de acondicionamiento prequirúrgico son difíciles de realizar con personas con arteriopatías periféricas de los miembros inferiores, se necesitan ensayos controlados aleatorizados para proporcionar evidencia consistente.
No se encontraron ECA realizados para determinar los efectos de la prehabilitación sobre la mortalidad u otros desenlaces posoperatorios en comparación con la atención habitual de los pacientes con AP. Por consiguiente, no se pudo proporcionar ninguna evidencia que guíe el tratamiento de los pacientes con AP sometidos a cirugía. Realizar un ensayo controlado aleatorizado del acondicionamiento prequirúrgico sería difícil, pero se justifica la realización de ensayos que proporcionen evidencia sólida sobre este tema.
La enfermedad arterial periférica (arteriopatía periférica, AP) de los miembros inferiores es un tipo de enfermedad cardiovascular en la que los vasos sanguíneos que llevan la sangre a las piernas se endurecen y se estrechan. La manifestación más grave de la AP es la isquemia crítica de los miembros inferiores (ICMI). Esta enfermedad resulta en síntomas de dolor intratable en reposo, heridas que no cicatrizan y ulceración, gangrena o ambos. La AP afecta a más de 200 millones de personas en todo el mundo y aproximadamente entre el 3% y el 5% de las personas de más de 40 años presentan AP, y aumenta al 18% en las personas de más de 70 años. Entre el 5% y el 10% de los pacientes con AP sintomática progresarán a ICMI en un período de cinco años. La tasa de incidencia acumulada en cinco años para los pacientes asintomáticos con AP que se deterioran hasta la claudicación intermitente es del 7%, y un 21% de estos progresa a ICMI. Las opciones de tratamiento incluyen la angioplastia, la derivación (o baipás) o la amputación de la extremidad, cuando hay riesgo para la vida o la extremidad. Las personas con ICMI tienen un alto riesgo de mortalidad y morbilidad. La tasa de mortalidad durante una ingreso quirúrgico es de aproximadamente el 5%. Al año de la cirugía, la tasa de mortalidad se eleva al 22%. Las complicaciones posoperatorias representan un 30% y las tasas de reingreso varían entre el 7% y el 18% en personas con ICMI.
A pesar de los recientes avances en la tecnología quirúrgica, la anestesia y la atención perioperatoria, un porcentaje de los pacientes quirúrgicos tienen una recuperación subóptima. El acondicionamiento prequirúrgico (prehabilitación) es una intervención de acondicionamiento multimodal realizada antes de la cirugía mediante una combinación de ejercicios, con o sin intervenciones nutricionales o psicológicas, o ambas. El uso de la prehabilitación está cobrando impulso, en particular en los pacientes de edad avanzada que se someten a cirugía y en los pacientes que se someten a cirugía de cáncer colorrectal, como medio de optimizar la aptitud física para mejorar el pronóstico de las personas sometidas al estrés fisiológico de la cirugía. Las personas con AP se caracterizan por tener una movilidad y una función física deficientes y un menor nivel de aptitud física como resultado de la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, la prehabilitación puede ser una oportunidad para mejorar su recuperación después de la cirugía. Sin embargo, como la prehabilitación multimodal requiere recursos considerables, es importante evaluar si es mejor que la atención habitual.
Esta revisión tuvo como objetivo comparar la prehabilitación con la atención habitual (definida como una evaluación preoperatoria, que incluye análisis de sangre y orina). Los desenlaces clave fueron las complicaciones posoperatorias, la mortalidad y los reingresos en los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico, y las tasas de supervivencia al año.
Evaluar la efectividad de la prehabilitación (ejercicio preoperatorio, ya sea solo o en combinación con intervenciones nutricionales o psicológicas, o ambas) sobre los desenlaces posoperatorios en adultos con AP que se someten a una cirugía abierta de miembros inferiores.
El documentalista del Grupo Cochrane Vascular realizó búsquedas en las bases de datos del Registro Especializado del Grupo Cochrane Vascular, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y en el registro de ensayos de ClinicalTrials.gov hasta el 25 de septiembre de 2019.
Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararan intervenciones prequirúrgicas y la atención habitual. Los desenlaces principales fueron las complicaciones posoperatorias, la mortalidad y el reingreso hospitalario en los 30 días posteriores al procedimiento quirúrgico.
Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente todos los registros identificados en las búsquedas realizadas por el documentalista del Grupo Cochrane Vascular. Se planificó realizar la obtención y el análisis de datos de acuerdo con las recomendaciones descritas en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones.
No se encontraron ECA que cumplieran los criterios de inclusión para esta revisión.
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