Pregunta de la revisión
¿Agregar el fortificante de leche humana (FLH) de manera temprana promueve el crecimiento y mejora los desenlaces en los recién nacidos prematuros comparado con agregarlo tarde?
Antecedentes
Existe incertidumbre acerca del punto óptimo en el que se debe añadir FLH a la leche humana para promover el crecimiento de los recién nacidos prematuros. La práctica más común es iniciar el FLH cuando el volumen de alimentación diaria del recién nacido alcanza los 100 mL/kg de peso corporal. Otro enfoque es comenzar el FLH antes, en algunos casos, tan pronto como administre la primera alimentación. La adición temprana de FLH podría aumentar la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, pero podría aumentar el riesgo de intolerancia alimentaria y de enterocolitis necrotizante.
Características de los estudios
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2019. Se identificaron dos ensayos controlados aleatorizados que evaluaron los efectos de agregar de manera temprana FLH para los recién nacidos prematuros.
Resultados clave
Sólo se encontraron datos limitados de dos ensayos. No se sabe con certeza si la adición temprana de FLH para los recién nacidos prematuros tiene un efecto en desenlaces importantes como el crecimiento durante la estancia hospitalaria, la enterocolitis necrotizante, la muerte antes del alta, la presencia de un fallo de crecimiento en el momento del alta y la duración de la estancia hospitalaria.
Certeza de la evidencia
La evidencia disponible es insuficiente para apoyar o refutar la adición temprana de FLH a la leche humana para promover el crecimiento de los recién nacidos prematuros. Se necesitan más ensayos para examinar si la adición temprana de FLH es beneficiosa o perjudicial para los recién nacidos prematuros.
La evidencia disponible no es suficiente para apoyar o refutar la fortificación temprana de la leche humana en los recién nacidos prematuros. Se necesitarían más ensayos grandes para proporcionar datos de suficiente calidad y precisión para informar las políticas y la práctica.
Existe incertidumbre acerca del punto óptimo en el que se debe añadir el fortificante de componentes múltiples a la leche humana para promover el crecimiento de los recién nacidos prematuros. La práctica más común es comenzar la fortificación cuando el volumen de alimentación enteral diario del lactante alcanza los 100 mL/kg de peso corporal. Otro enfoque consiste en comenzar la fortificación antes, en algunos casos, tan pronto como se administre la primera alimentación enteral. La fortificación temprana de la leche humana podría aumentar la ingesta de nutrientes y las tasas de crecimiento, pero podría aumentar el riesgo de intolerancia alimentaria y de enterocolitis necrotizante (ECN).
Evaluar los efectos de la fortificación temprana de la leche humana versus la fortificación tardía sobre el crecimiento y la seguridad en recién nacidos prematuros.
Evaluar si los efectos varían en función de la edad gestacional (≤ 27 semanas; 28 a 31 semanas; ≥ 32 semanas), el peso al nacer (< 1000 g; 1000 a 1499 g; ≥ 1500 g), pequeño o apropiado para la edad gestacional, o el tipo de fortificante (fortificante de la leche humana a base de leche bovina (HMF)); FLH a base de leche humana; leche artificial en polvo)
Se utilizó la estrategia estándar de Cochrane Neonatal para buscar en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2019, número 8); OVID MEDLINE (R) y Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Daily and Versions (R) (1946 al 15 de agosto de 2019); MEDLINE vía PubMed (1 de agosto de 2018 al 15 de agosto de 2019) para el año anterior; y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literatue (CINAHL) (1981 al 15 de agosto de 2019). Se realizaron búsquedas en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon la fortificación temprana versus tardía de la leche humana en los recién nacidos prematuros. Se definió la fortificación temprana como la fortificación que comienza a partir de un volumen de alimentación enteral de < 100 mL/kg/d o < 7 días de edad postnatal, y la fortificación tardía como la fortificación que comienza a los ≥ 100 mL/kg/d de alimentación o ≥ 7 días de edad postnatal.
Ambos autores de la revisión evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de forma independiente. Se analizaron los efectos del tratamiento en los ensayos individuales y se informó el riesgo relativo (RR) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron dos ensayos con un total de 237 recién nacidos. Todos los participantes eran recién nacidos de muy bajo peso al nacer (peso al nacer < 1500 g). La fortificación temprana se inició a los 20 mL/kg/d de alimentación enteral en un estudio y 40 mL/kg/d en el otro estudio. La fortificación tardía se inició a los 100 mL/kg/d de alimentación en ambos estudios. En un estudio, se utilizó un fortificante a base de leche de vaca y en el otro se utilizó un fortificante a base de leche humana.
El metanálisis mostró que la fortificación temprana puede tener poco o ningún efecto sobre los desenlaces de crecimiento, incluido el tiempo para recuperar el peso al nacer (DM -0,06 días, IC del 95%: -1,32 a 1,20 días), el crecimiento lineal (DM 0,10 cm/semana, IC del 95%: -0,03 a 0,22 cm/semana) o el crecimiento cefálico (DM -0,01 cm/semana, IC del 95%: -0,07 a 0,06 cm/semana) durante el período de hospitalización inicial. La fortificación temprana puede tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de ECN (DM -0,01, IC del 95%: -0,07 a 0,06). La certeza de la evidencia fue baja para estos desenlaces debido al riesgo de sesgo (falta de cegamiento) y a la imprecisión (pequeño tamaño de la muestra).
El enriquecimiento temprano puede tener poco o ningún efecto en la incidencia de la ECN quirúrgica, el tiempo para alcanzar la alimentación enteral completa, la restricción del crecimiento extrauterino al alta, la proporción de lactantes con episodios de interrupción de la alimentación, la duración de la nutrición parenteral total (NPT), la duración del uso de la vía venosa central, o la incidencia de la infección invasiva, la mortalidad por todas las causas y la duración de la estancia hospitalaria. La certeza de la evidencia fue baja para estos desenlaces debido al riesgo de sesgo (falta de cegamiento) y a la imprecisión (pequeño tamaño de la muestra).
No se disponía de datos para otros desenlaces, como el aumento de peso subsiguiente después de recuperar el peso al nacer, la enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral, el crecimiento posterior al alta y los desenlaces del desarrollo neurológico.
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