Prevención de las nuevas hemorragias de las venas dilatadas en el conducto de alimentación (esófago) debido a enfermedad hepática avanzada

¿Cuál era el objetivo de esta revisión Cochrane?
Determinar cuál es el mejor tratamiento preventivo disponible para las hemorragias repetidas por várices esofágicas (venas dilatadas en el conducto de alimentación) en personas con enfermedad hepática avanzada (cirrosis hepática o cicatrización del hígado en fase avanzada con complicaciones). Las personas con cirrosis que han sangrado previamente por várices esofágicas tienen un riesgo importante de morir por otro episodio de hemorragia. Por lo tanto, es importante proporcionar un tratamiento preventivo para evitar que se produzcan nuevas hemorragias en estas personas, pero actualmente no están claros los efectos beneficiosos o perjudiciales de los distintos tratamientos disponibles. Los autores de esta revisión recopilaron y analizaron todos los ensayos clínicos aleatorizados relevantes con el objetivo de determinar el mejor tratamiento. Se encontraron 48 ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos grupos de tratamiento). Durante el análisis de los datos, los autores utilizaron los métodos estándar de Cochrane, que permiten la comparación de solo dos tratamientos a la vez. Los autores también utilizaron técnicas avanzadas que permiten la comparación de múltiples tratamientos de forma simultánea (lo que habitualmente se denomina "metanálisis en red [o indirecto]").

Fecha de la búsqueda bibliográfica
Diciembre de 2019

Mensajes clave
Todos los estudios presentaron deficiencias en su realización, y por ello, existe una incertidumbre de moderada a muy alta en los hallazgos de esta revisión. Aproximadamente uno de cinco participantes con cirrosis de los ensayos que recibieron tratamiento preventivo después del control de la hemorragia inicial de las várices esofágicas murió en el transcurso de los cinco años siguientes al tratamiento con escleroterapia.

¿Qué se estudió en la revisión?
Esta revisión analizó adultos de cualquier sexo, edad y origen étnico, con enfermedad hepática avanzada debido a diversas causas y hemorragia previa por várices esofágicas. Los participantes recibieron diferentes tratamientos para prevenir nuevas hemorragias debidas a várices esofágicas. Los autores excluyeron los estudios realizados en personas con hemorragias estomacales, que no habían presentado hemorragias previas por várices esofágicas, personas que no habían respondido a otro tratamiento antes de entrar en el estudio y personas que habían recibido un trasplante de hígado previamente. La edad promedio de los participantes, cuando se informó, varió entre 40 y 63 años. Los tratamientos utilizados en los ensayos incluyeron la escleroterapia endoscópica (inyección en las venas dilatadas mirando a través de un tubo introducido por la boca), la ligadura con bandas de las várices (inserción de bandas alrededor de las venas dilatadas viendo a través de un tubo introducido por la boca), los betabloqueantes (fármacos que ralentizan el corazón y disminuyen la fuerza de bombeo del mismo, lo que provoca una disminución de la presión en los vasos sanguíneos) y la DPIT (derivación portosistémica intrahepática transyugular; un canal artificial que conecta los diferentes vasos sanguíneos que transportan la sangre desoxigenada [sistema venoso]) dentro del hígado para reducir la presión acumulada en el sistema venoso portal, uno de los dos sistemas venosos que drenan el hígado, así como la derivación portocava (realización de una cirugía para crear el canal artificial descrito para la DPIT), entre otros. Los autores de la revisión querían reunir y analizar datos sobre la muerte, la calidad de vida, los episodios adversos graves y no graves, la recurrencia de las hemorragias y el desarrollo de otras complicaciones de la enfermedad hepática avanzada.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los 48 estudios incluyeron un escaso número de participantes (3526 participantes). Los datos de los estudios fueron escasos. Cuarenta y seis estudios con 3442 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento de los participantes de los ensayos varió entre dos meses y cinco años.

En 36 estudios no estuvo clara la fuente de financiación y organizaciones comerciales financiaron cinco estudios. No hubo preocupaciones en cuanto a la fuente de financiación de los nueve estudios restantes.

La revisión muestra lo siguiente.
- La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones sobre el riesgo de muerte
- La ligadura con bandas de las várices podría provocar menos episodios adversos graves que la escleroterapia
- La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones sobre los episodios adversos graves y no graves
- La escleroterapia probablemente disminuye las hemorragias posteriores, en comparación con ningún tratamiento
- Los betabloqueantes más la escleroterapia y la DPIT probablemente den lugar a una disminución de las hemorragias posteriores, en comparación con la escleroterapia sola
- La derivación portocava podría dar lugar a una disminución de las hemorragias posteriores, en comparación con la escleroterapia
- La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones en las comparaciones restantes
- Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud
- Se necesitan ensayos futuros bien diseñados para determinar cuál es el mejor tratamiento para las personas con cirrosis y hemorragias previas por várices esofágicas.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones sobre la mortalidad. La ligadura con bandas de las várices podría dar lugar a menos eventos adversos graves que la escleroterapia. La DPIT podría dar lugar a una mayor disminución de las nuevas hemorragias sintomáticas, comparada con la ligadura con bandas de las várices. La escleroterapia probablemente da lugar a menos nuevas hemorragias "de cualquier tipo" de las várices, en comparación con ninguna intervención activa. Los betabloqueantes más la escleroterapia y la DPIT probablemente den lugar a menos nuevas hemorragias "de cualquier tipo" de las várices, en comparación con la escleroterapia. Los betabloqueantes solos y la DPIT podrían dar lugar a más eventos de compensación, comparados con la escleroterapia. La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones en las comparaciones restantes. En consecuencia, se necesitan ensayos clínicos comparativos aleatorizados de calidad alta.

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Antecedentes: 

Aproximadamente entre el 40% y el 95% de las personas con cirrosis presentan várices esofágicas. Entre el 15% y el 20% de las várices esofágicas sangran entre uno y tres años después del diagnóstico. Existen varios tratamientos diferentes, que incluyen la escleroterapia endoscópica, la ligadura con bandas de las várices, los betabloqueantes, la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) y las derivaciones portocavas quirúrgicas, entre otros. Sin embargo, existe incertidumbre en torno a sus efectos beneficiosos y perjudiciales individuales y relativos.

Objetivos: 

Comparar mediante un metanálisis en red los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos iniciales para la prevención secundaria de la hemorragia por várices en adultos con hemorragia previa por várices esofágicas debido a una cirrosis hepática descompensada, y generar clasificaciones de los diferentes tratamientos para la prevención secundaria según su seguridad y eficacia.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos hasta diciembre de 2019 para identificar ensayos clínicos aleatorizados en personas con cirrosis y antecedentes de hemorragia por várices esofágicas.

Criterios de selección: 

Solo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado) en adultos con cirrosis y antecedentes de hemorragia por várices esofágicas. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes no tenían antecedentes de hemorragia por várices esofágicas, antecedentes de hemorragia solo por várices gástricas, en los que fracasó el tratamiento anterior (hemorragia refractaria), los que presentaban una hemorragia aguda en el momento del tratamiento y los que se habían sometido previamente a un trasplante de hígado.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS, se utilizaron métodos bayesianos y se calcularon las diferencias en los tratamientos mediante los cociente de riesgos instantáneos (CRI), odds ratios (OR) y los cocientes de tasas con intervalos de credibilidad (ICr) del 95% basados en un análisis de casos disponibles, según la guía del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 48 ensayos clínicos aleatorizados (3526 participantes). Se incluyeron 46 ensayos (3442 participantes) en una o más comparaciones. Los ensayos que proporcionaron información incluyeron a personas con cirrosis debido a diversas etiologías. El seguimiento varió entre dos y 61 meses. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. En estos ensayos se compararon 12 intervenciones (escleroterapia, betabloqueantes, ligadura con bandas de las várices, betabloqueantes más escleroterapia, ninguna intervención activa, DPIT [derivación portosistémica intrahepática transyugular], betabloqueantes más nitratos, derivación portocava, escleroterapia más ligadura con bandas de las várices, betabloqueantes más nitratos más ligadura con bandas de las várices, betabloqueantes más ligadura con bandas de las várices, escleroterapia más nitratos).

En general el 22,5% de los participantes de los ensayos que recibieron el tratamiento de referencia (elegido por ser el tratamiento comparado con mayor frecuencia en los ensayos) de escleroterapia murieron durante el período de seguimiento, que varió entre dos y 61 meses. Hubo una incertidumbre considerable en los efectos de las intervenciones sobre la mortalidad. En consecuencia, ninguna de las intervenciones mostró superioridad sobre otra. Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Según evidencia de certeza baja, la ligadura con bandas de las várices podría dar lugar a menos eventos adversos graves (número de personas) que la escleroterapia (OR 0,19; ICr del 95%: 0,06 a 0,54; un ensayo; 100 participantes).

Según evidencia de certeza baja o muy baja, los eventos adversos (número de participantes) y los eventos adversos (número de eventos) podrían ser diferentes en muchas comparaciones; sin embargo, estas diferencias se deben a ensayos muy pequeños con alto riesgo de sesgo que muestran grandes diferencias en algunas comparaciones, lo que da lugar a muchas diferencias a pesar de la falta de evidencia directa.

Según evidencia de certeza baja, la DPIT podría dar lugar a una mayor disminución de las nuevas hemorragias sintomáticas, comparada con la ligadura con bandas de las várices (CRI 0,12; ICr del 95%: 0,03 a 0,41; un ensayo; 58 participantes). Según evidencia de certeza moderada, cualquier nueva hemorragia de las várices fue probablemente menor en los grupos de escleroterapia, comparada con ninguna intervención activa (CRI 0,62; ICr del 95%: 0,35 a 0,99; comparación directa CRI 0,66; ICr del 95%: 0,11 a 3,13; tres ensayos; 296 participantes), de betabloqueantes más escleroterapia, en comparación con escleroterapia sola (CRI 0,60; ICr del 95%: 0,37 a 0,95; comparación directa CRI 0,50; ICr del 95%: 0,07 a 2,96; cuatro ensayos; 231 participantes); de DPIT comparada con escleroterapia (CRI 0,18; ICr del 95%: 0,08 a 0,38; comparación directa CRI 0,22; ICr del 95%: 0,01 a 7,51; dos ensayos; 109 participantes), y de derivación portocava comparada con escleroterapia (CRI 0,21; ICr del 95%: 0,05 a 0,77; sin comparación directa).

Según evidencia de certeza baja, los betabloqueantes solos y la DPIT podrían dar lugar a más eventos de compensación, en comparación con la escleroterapia (cociente de tasas 2,37; ICr del 95%: 1,35 a 4,67; un ensayo; 65 participantes y cociente de tasas 2,30; ICr del 95%: 1,20 a 4,65; dos ensayos; 109 participantes; evidencia de certeza baja).

La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones, incluidas las relacionadas con los betabloqueantes más la ligadura con bandas de las várices en las comparaciones restantes.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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