هدف از این مرور کاکرین چیست؟
یافتن بهترین درمان پیشگیرانه موجود برای خونریزی مجدد از واریس‌های (وریدهای بزرگ شده در لوله غذایی) مری در افراد مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی (سیروز کبدی، یا اسکار مرحله نهایی کبد همراه با عوارض). افراد مبتلا به سیروز که قبلا دچار خونریزی از واریس‌های مری بودند، با خطر قابل‌توجهی از مرگ‌ومیر ناشی از اپیزود دیگری از خونریزی روبه‌رو هستند. بنابراین، ارائه درمان پیشگیرانه به منظور پیشگیری از خونریزی مجدد در چنین افرادی مهم است، اما مزایا و آسیب‌های درمان‌های مختلف موجود، در حال حاضر نامشخص هستند. نویسندگان این مرور تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط را با هدف پیدا کردن بهترین درمان، گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند. آنها 48 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را یافتند. در طول تجزیهوتحلیل داده‌ها، نویسندگان از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند که مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌کنند. نویسندگان هم‌چنین از تکنیک‌های پیشرفته‌ای استفاده کردند، که اجازه مقایسه چندین درمان را به‌طور هم‌زمان فراهم می‌کنند (معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای (یا غیر-مستقیم)» اطلاق می‌شود).
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
دسامبر 2019.
پیام‌های کلیدی
هیچ یک از مطالعات بدون نقص انجام نشدند، و به همین دلیل، عدم-قطعیت متوسط تا بسیار بالایی در یافته‌های این مرور وجود دارد. تقریبا از هر پنج شرکت‌کننده مبتلا به سیروز که پس از کنترل اولیه خونریزی از واریس‌های مری تحت درمان پیشگیرانه قرار گرفتند، یک نفر ظرف مدت پنج سال از درمان اسکلروتراپی، فوت کرد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
این مرور به بررسی بزرگسالان از هر جنس، سن، و قومیت، مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی ناشی از علل مختلف و خونریزی قبلی از واریس‌های مری پرداخت. به منظور پیشگیری از خونریزی بیشتر واریس‌های مری، درمان‌های مختلفی به شرکت‌کنندگان داده شد. نویسندگان، مطالعات انجام شده را روی افرادی که از معده خونریزی داشتند، افرادی که هیچ سابقه قبلی را از خونریزی واریس‌های مری ذکر نمی‌کردند، افرادی که پیش از ورود به مطالعه به درمان دیگری پاسخ ندادند، و افرادی که قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفتند، از مرور خارج کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شد، بین 40 و 63 سال متفاوت بود. درمان‌های مورد استفاده در این کارآزمایی‌ها عبارت بودند از اسکلروتراپی با اندوسکوپی (تزریق به داخل وریدهای بزرگ شده با بررسی از طریق لوله کارگذاری‌شده از راه دهان)، لیگاسیون با باند واریسی (کارگذاری باندها در اطراف وریدهای دیلاته با بررسی از طریق لوله کارگذاری شده از راه دهان)، بتا-بلاکرها (داروهایی که ریتم قلب را کند کرده و نیروی پمپاژ قلب را کاهش می‌دهند و در نتیجه باعث کاهش فشار در عروق خونی می‌شوند)، و TIPS (شانت پورتوسیستمیک داخل-کبدی ترانس‌جوگولار (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)؛ یک کانال مصنوعی که عروق خونی مختلف را که حامل خون فاقد اکسیژن هستند، به هم متصل می‌کند (سیستم وریدی)) داخل کبد برای کاهش فشار ایجاد شده در سیستم وریدی پورتال، یکی از دو سیستم وریدی درناژ کننده کبدی)، شانت پورتوکاوال (portocaval shunt) (انجام جراحی برای ایجاد کانال مصنوعی مورد نظر برای روش TIPS) میان دیگر موارد. نویسندگان مرور به جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، حوادث جانبی جدی و غیر-جدی، عود خونریزی، و ابتلا به دیگر عوارض بیماری پیشرفته کبدی پرداختند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
تعداد 48 مطالعه تعداد کمی را از شرکت‌کنندگان وارد کردند (3526 شرکت‌کننده). داده‌های مطالعه پراکنده بودند. چهل‌وشش مطالعه با 3442 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه دادند. دوره پیگیری شرکت‌کنندگان کارآزمایی از دو ماه تا پنج سال متغیر بود.
منبع تامین مالی پژوهش در 36 مطالعه نامشخص بود؛ سازمان‌های تجاری پنج مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند. هیچ نگرانی در مورد منبع تامین مالی نه مطالعه باقی‌مانده وجود نداشت.
این مرور نشان داد که:
- شواهد، نشان دهنده وجود عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد تاثیر مداخلات بر خطر مرگ‌ومیر است
- انجام لیگاسیون با باند واریسی ممکن است نسبت به اسکلروتراپی منجر به حوادث جانبی جدی کمتری شود
- شواهد نشان‌دهنده وجود عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد تاثیر مداخلات بر حوادث جانبی جدی و غیر-جدی است
- انجام اسکلروتراپی احتمالا باعث کاهش بیشتر خونریزی نسبت به عدم-درمان می‌شود
- تجویز بتا-بلاکرها به همراه اسکلروتراپی و TIPS ممکن است منجر به کاهش بیشتر خونریزی نسبت به اسکلروتراپی تنها شوند
- شانت پورتوکاوال ممکن است منجر به کاهش بیشتر خونریزی نسبت به اسکلروتراپی شود
- شواهد نشان‌دهنده وجود عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد تاثیر مداخلات در مقایسه‌های دیگر است
- هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند
- انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب در آینده برای یافتن بهترین درمان در افراد مبتلا به سیروز و سابقه خونریزی از واریس‌های مری مورد نیاز است.
شواهد نشان‌دهنده وجود عدم-قطعیت قابل‌توجه در مورد تاثیر مداخلات بر مورتالیتی است. لیگاسیون با باند واریسی ممکن است نسبت به اسکلروتراپی منجر به بروز حوادث جانبی جدی کمتری شود. TIPS می‌تواند منجر به کاهش زیادی در خونریزی مجدد علامت‌دار نسبت به لیگاسیون با باند واریسی شود. اسکلروتراپی احتمالا منجر به کاهش «هرگونه» خونریزی مجدد واریسی نسبت به عدم-مداخله فعال می‌شود. بتا-بلاکرها به همراه اسکلروتراپی و TIPS احتمالا منجر به کاهش «هرگونه» خونریزی مجدد نسبت به اسکلروتراپی می‌شوند. بتا-بلاکرها به‌تنهایی و TIPS ممکن است نسبت به اسکلروتراپی، منجر به بروز حوادث جبران‌شده دیگری شوند. شواهد نشان‌دهنده وجود عدم-قطعیت قابل‌توجه در مورد تاثیر مداخلات در مقایسه‌های دیگر است. بر این اساس، انجام کارآزمایی‌های بالینی مقایسه‌ای تصادفی‌سازی شده بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
تقریبا 40% تا 95% از افراد مبتلا به سیروز دچار واریس‌های مری هستند. حدود 15% تا 20% از واریس‌های مری حدود یک تا سه سال پس از تشخیص خونریزی می‌کنند. چندین درمان مختلف در دسترس قرار دارند، که شامل اسکلروتراپی از راه اندوسکوپی (endoscopic sclerotherapy)، لیگاسیون با باند واریسی (variceal band ligation)، بتا-بلاکرها، شانت پورتوسیستمک داخل-کبدی ترانس‌جوگولار (transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)، و شانت‌های پورتوکاوال جراحی (surgical portocaval shunts)، میان دیگران می‌شوند. با این وجود، در مورد مزایا و آسیب‌های مجزا و نسبی آنها عدم-قطعیت وجود دارد.
مقایسه مزایا و آسیب‌های درمان‌های اولیه مختلف برای پیشگیری ثانویه از بروز خونریزی واریسی در بزرگسالان با سابقه قبلی خونریزی واریسی مری ناشی از سیروز کبدی جبران‌نشده از طریق انجام متاآنالیز شبکه‌ای و ایجاد رتبه‌بندی از درمان‌های مختلف برای پیشگیری ثانویه با توجه به بی‌خطری (safety) و اثربخشی آنها.
برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده از افراد مبتلا به سیروز با سابقه قبلی خونریزی از واریس‌های مری، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا دسامبر 2019 پرداختیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا انتشار) را با حضور بزرگسالان مبتلا به سیروز و سابقه قبلی خونریزی از واریس‌های مری وارد کردیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را از مرور خارج کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان سابقه قبلی خونریزی از واریس‌های مری نداشتند، سابقه قبلی خونریزی فقط از واریس‌های معده داشتند، افرادی که درمان قبلی آنها ناموفق بوده (خونریزی مقاوم)، افرادی که خونریزی حاد در زمان درمان داشتند، و افرادی که قبلا تحت پیوند کبد قرار گرفتند.
متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis) را با OpenBUGS با استفاده از روش‌های بیزی (Bayesian) انجام داده و تفاوت‌های بین درمان‌ها را با استفاده از نسبت‌های خطر (HR)، نسبت‌های شانس (OR) و نسبت‌های نرخ (rate ratio)، با 95% فواصل قابل قبول (CrI) بر مبنای تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، بر اساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم.
در مجموع 48 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (3526 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. چهل‌وشش کارآزمایی (3442 شرکت‌کننده) در یک یا چند مقایسه گنجانده شدند. کارآزمایی‌هایی که اطلاعاتی را ارائه دادند شامل افراد مبتلا به سیروز ناشی از اتیولوژی‌های مختلف بودند. دوره پیگیری از دو ماه تا 61 ماه متغیر بود. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند. در مجموع 12 مداخله در این کارآزمایی‌ها مقایسه شدند (اسکلروتراپی، بتا-بلاکرها، لیگاسیون با باند واریسی، بتا-بلاکرها به علاوه اسکلروتراپی، عدم-مداخله فعال، TIPS (شانت پورتوسیستمیک داخل-کبدی ترانس‌جوگولار)، بتا-بلاکرها به علاوه نیترات‌ها، شانت پورتوکاوال، اسکلروتراپی به علاوه لیگاسیون با باند واریسی، بتا-بلاکرها به علاوه نیترات‌ها به علاوه لیگاسیون با باند واریسی، بتا-بلاکرها به علاوه لیگاسیون با باند واریسی، اسکلروتراپی به علاوه نیترات‌ها).
به‌طور کلی، 22.5% از شرکت‌کنندگان کارآزمایی که اسکلروتراپی را به عنوان درمان مرجع (به دلیل اینکه این درمان شایع‌ترین درمان مورد مقایسه در کارآزمایی‌ها بود، انتخاب شد) دریافت کردند، طی دوره پیگیری در بازه زمانی دو تا 61 ماه فوت کردند. عدم-قطعیت قابل‌توجهی در تاثیرات مداخلات بر مورتالیتی وجود داشت. بر این اساس، هیچ یک از مداخلات هیچ برتری نسبت به مداخله دیگر نداشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. براساس شواهدی با قطعیت پائین، لیگاسیون با باند واریسی ممکن است منجر به بروز حوادث جانبی جدی کمتری (بر اساس تعداد افراد) نسبت به اسکلروتراپی شود (OR: 0.19؛ 95% CrI؛ 0.06 تا 0.54؛ 1 کارآزمایی؛ 100 شرکت‌کننده).
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین، حوادث جانبی (بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان) و حوادث جانبی (بر اساس تعداد رویدادها) ممکن است در بسیاری از مقایسه‌ها متفاوت باشند؛ با این حال، به دلیل حضور کارآزمایی‌های بسیار کوچک، این تفاوت‌ها با خطر بالای سوگیری هستند و علیرغم نبود شواهد مستقیم نشان می‌دهند که وجود تفاوت‌های زیاد در برخی مقایسه‌ها منجر به وقوع تفاوت‌های زیاد در حوادث جانبی شدند.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، TIPS ممکن است منجر به کاهش زیادی در خونریزی مجدد علامت‌دار نسبت به لیگاسیون با باند واریسی شود (HR: 0.12؛ 95% CrI؛ 0.03 تا 0.41؛ 1 کارآزمایی؛ 58 شرکت‌کننده). بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، احتمال بروز هر گونه خونریزی مجدد از واریس در گروه‌های اسکلروتراپی نسبت به عدم-مداخله فعال (HR: 0.62؛ 95% CrI؛ 0.35 تا 0.99، مقایسه مستقیم: HR: 0.66؛ 95% CrI؛ 0.11 تا 3.13؛ 3 کارآزمایی؛ 296 شرکت‌کننده)، بتا-بلاکرها به علاوه اسکلروتراپی نسبت به اسکلروتراپی تنها (HR: 0.60؛ 95% CrI؛ 0.37 تا 0.95؛ مقایسه مستقیم: HR: 0.50؛ 95% CrI؛ 0.07 تا 2.96؛ 4 کارآزمایی؛ 231 شرکت‌کننده)؛ TIPS نسبت به اسکلروتراپی (HR: 0.18؛ 95% CrI؛ 0.08 تا 0.38؛ مقایسه مستقیم: HR: 0.22؛ 95% CrI؛ 0.01 تا 7.51؛ 2 کارآزمایی؛ 109 شرکت‌کننده) و در شانت پورتوکاوال نسبت به اسکلروتراپی (HR: 0.21؛ 95% CrI؛ 0.05 تا 0.77؛ بدون مقایسه مستقیم) کمتر بود.
بر پایه شواهدی با قطعیت پائین، بتا-بلاکرها به‌تنهایی و TIPS ممکن است منجر به بروز حوادث بیشتر و جبران‌شده دیگری نسبت به اسکلروتراپی شوند (نسبت نرخ: 2.37؛ 95% CrI؛ 1.35 تا 4.67؛ 1 کارآزمایی؛ 65 شرکت‌کننده و نسبت میزان: 2.30؛ 95% CrI؛ 1.20 تا 4.65؛ 2 کارآزمایی؛ 109 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
شواهد نشان‌دهنده وجود عدم-قطعیت قابل‌توجه در مورد تاثیر مداخلات از جمله مداخلات مربوط به بتا-بلاکرها به‌همراه لیگاسیون با باند واریسی در مقایسه‌های دیگر است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.