Betabloqueantes versus placebo o ninguna intervención en pacientes con infarto de miocardio presunto o diagnosticado

Antecedentes

Según la Organización Mundial de la Salud, 7 400 000 de personas murieron a causa de cardiopatías isquémicas en 2012, lo que representa el 15% de todas las muertes a nivel mundial. El papel del tratamiento agudo o subagudo con betabloqueantes en pacientes con sospecha o diagnóstico de ataque cardíaco se basa en la inhibición de los llamados receptores beta. Lo anterior puede resultar en una reducción de la demanda de oxígeno del corazón. Por lo tanto, la inhibición del receptor beta puede o no disminuir las complicaciones asociadas con el ataque cardíaco.

Pregunta de la revisión

El objetivo de esta revisión sistemática Cochrane fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los betabloqueantes en pacientes con infarto agudo de miocardio (ataque cardíaco) presunto o diagnosticado.

Fecha de la búsqueda

Se realizaron búsquedas en bases de datos científicas desde su inicio hasta junio 2019.

Características de los estudios

Se encontraron 63 ensayos clínicos aleatorizados en que los pacientes que presentaban un ataque cardíaco o sospecha del mismo fueron asignadas al azar para recibir betabloqueantes en comparación con placebo o ninguna intervención. Los 63 ensayos incluyeron a 85 550 adultos con una media de edad de 57,4 años. Sólo un ensayo presentó bajo riesgo de sesgo. Los ensayos restantes presentaron un riesgo de sesgo alto. La calidad de la evidencia según los criterios GRADE varió de muy baja a alta. Cincuenta y seis ensayos iniciaron los betabloqueantes versus control durante la fase aguda del infarto agudo de miocardio y siete durante la fase subaguda.

Fuentes de financiación de los estudios

Se encontraron 33 ensayos financiados total o parcialmente por la industria, 20 ensayos que no informaron de su fuente de financiamiento, y diez financiados por otras fuentes diferentes a la industria.

Resultados clave y conclusiones

Esta revisión muestra que los pacientes que reciben betabloqueantes en comparación con los que reciben placebo o ninguna intervención parecen tener un riesgo menor de un nuevo ataque cardíaco en la fase aguda después de un ataque cardíaco. Los pacientes que reciben betabloqueantes también parecen estar en menor riesgo de muerte por cualquier causa y por cualquier causa cardíaca en un seguimiento a largo plazo después de un ataque cardíaco. No obstante, los pacientes que reciben betabloqueantes no parecen tener un riesgo menor o mayor de muerte por cualquier causa o por cualquier causa cardíaca en la fase aguda después de un ataque cardíaco. Los efectos de los betabloqueantes sobre todos los resultados restantes (eventos adversos graves según la International Conference on Harmonization - Good Clinical Practice, eventos cardiovasculares adversos importantes [compuestos por muerte por una causa cardíaca y un nuevo ataque cardíaco no mortal], nuevo ataque cardíaco durante el seguimiento a largo plazo, calidad de vida y angina) son inciertos debido a la ausencia o la escasez de datos.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión indica que los betabloqueantes para el infarto agudo de miocardio presunto o diagnosticado probablemente reducen el riesgo a corto plazo de un nuevo infarto y el riesgo a largo plazo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, es muy probable que los betabloqueantes tengan poco o ningún efecto sobre el riesgo a corto plazo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Con respecto a todos los resultados restantes (eventos adversos graves según la ICH-GCP, eventos cardiovasculares adversos graves [compuestos por mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio no mortal durante el seguimiento], riesgo a largo plazo de un nuevo infarto durante el seguimiento, calidad de vida y angina), se necesita información adicional para confirmar o rechazar los efectos clínicos de los betabloqueantes en estos resultados para los pacientes con infarto agudo de miocardio o sospecha del mismo.

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Antecedentes: 

La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en todo el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud, 7 400 000 de personas murieron a causa de cardiopatías isquémicas en 2012, lo que constituye el 15% de todas las muertes. El infarto agudo de miocardio es causado por la obstrucción de la sangre que irriga el músculo cardíaco. Los betabloqueantes se utilizan a menudo en pacientes con infarto agudo de miocardio. Los metanálisis anteriores sobre el tema han mostrado resultados contradictorios que incluyen efectos perjudiciales, neutrales y beneficiosos. Ninguna revisión sistemática anterior que utilizara la metodología Cochrane ha evaluado los efectos de los betabloqueantes para el infarto agudo de miocardio.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los betabloqueantes en comparación con placebo o ninguna intervención en pacientes con infarto agudo de miocardio presunto o diagnosticado.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS, Science Citation Index Expanded y BIOSIS Citation Index en junio 2019. También se realizaron búsquedas en la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS, ClinicalTrials.gov, Turning Research into Practice, Google Scholar, SciSearch y en las listas de referencias de los ensayos incluidos y las revisiones anteriores en agosto 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron los efectos de los betabloqueantes versus placebo o ninguna intervención en pacientes con infarto agudo de miocardio presunto o diagnosticado. Los ensayos se incluyeron independientemente del diseño del ensayo, el ámbito, el cegamiento, el estado de la publicación, el año de publicación, el idioma y el informe de los resultados.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguieron las recomendaciones metodológicas Cochrane. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Los resultados primarios fueron: la mortalidad por todas las causas, los eventos adversos graves según la International Conference on Harmonization - Good Clinical Practice (ICH-GCP) y los eventos cardiovasculares adversos importantes (compuestos por la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio no mortal durante el seguimiento). Los resultados secundarios fueron: la calidad de vida, la angina, la mortalidad cardiovascular y el infarto de miocardio durante el seguimiento. El punto temporal primario de interés fue menos de tres meses después de la asignación al azar. También se evaluaron los resultados en el seguimiento máximo más allá de los tres meses. Debido al riesgo de multiplicidad, se calculó un intervalo de confianza (IC) del 97,5% para los resultados primarios y un IC del 98% para los resultados secundarios. Se evaluaron los riesgos de errores sistemáticos a través de siete dominios del sesgo de acuerdo con las instrucciones del Manual Cochrane (Cochrane Handbook). La calidad del conjunto de evidencia fue evaluada con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 63 ensayos que asignaron al azar a un total de 85 550 participantes (media de edad 57,4 años). Sólo un ensayo presentó bajo riesgo de sesgo. Los ensayos restantes presentaron un riesgo de sesgo alto. La calidad de la evidencia según los criterios GRADE varió de muy baja a alta. Cincuenta y seis ensayos iniciaron los betabloqueantes durante la fase aguda del infarto agudo de miocardio y siete durante la fase subaguda.

En el punto temporal primario de «menos de tres meses de seguimiento», el metanálisis mostró que los betabloqueantes versus placebo o ninguna intervención probablemente reducen el riesgo de un nuevo infarto durante el seguimiento (riesgo relativo [RR] 0,82; intervalo de confianza [IC] del 98%: 0,73 a 0,91; 67 562 participantes; 18 ensayos; evidencia de calidad moderada) con una reducción del riesgo absoluto del 0,5% y un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 196 participantes. Sin embargo, se encontró poco o ningún efecto de los betabloqueantes cuando se evaluó la mortalidad por todas las causas (RR 0,94; IC del 97,5%: 0,90 a 1,00; 80 452 participantes; 46 ensayos/47 comparaciones; evidencia de calidad alta) con una reducción del riesgo absoluto del 0,4% y la mortalidad cardiovascular (RR 0,99; IC del 95%: 0,91 a 1,08; 45 852 participantes; 1 ensayo; evidencia de calidad moderada) con una reducción del riesgo absoluto del 0,4%. Con respecto a la angina, no se sabe si los betabloqueantes tienen un efecto beneficioso o perjudicial (RR 0,70; IC del 98%: 0,25 a 1,84; 98 participantes; 3 ensayos; evidencia de calidad muy baja) con una reducción del riesgo absoluto del 7,1%. Ninguno de los ensayos evaluó específicamente ni informó de eventos adversos graves según la ICH-GCP. Sólo dos ensayos evaluaron específicamente los eventos cardiovasculares adversos graves, sin embargo, no hubo eventos cardiovasculares adversos graves en ninguno de los dos ensayos.

En el seguimiento máximo más allá de los tres meses, los metanálisis mostraron que los betabloqueantes versus placebo o ninguna intervención probablemente reducen el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0,93; IC del 97,5%: 0,86 a 0,99; 25 210 participantes; 21 ensayos/22 comparaciones; evidencia de calidad moderada) con una reducción del riesgo absoluto de 1,1% y un NNTB de 91 participantes, y la mortalidad cardiovascular (RR 0,90; IC del 98%: 0,83 a 0,98; 22 457 participantes; 14 ensayos/15 comparaciones; evidencia de calidad moderada) con una reducción del riesgo absoluto del 1,2% y un NNTB de 83 participantes. Sin embargo, no se sabe con certeza si los betabloqueantes tienen un efecto beneficioso o perjudicial cuando se evalúan los eventos cardiovasculares adversos importantes (RR 0,81; IC del 97,5%: 0,40 a 1,66; 475 participantes; 4 ensayos; evidencia de calidad muy baja) con una reducción del riesgo absoluto de 1,7%; el nuevo infarto (RR 0,89; IC del 98%: 0,75 a 1,08; 6825 participantes; 14 ensayos; evidencia de calidad baja) con una reducción del riesgo absoluto del 0,9%; y la angina (RR 0,64; IC del 98%: 0,18 a 2,0; 844 participantes; 2 ensayos; evidencia de calidad muy baja). Ninguno de los ensayos evaluó específicamente ni informó de eventos adversos graves según la ICH-GCP.

Ninguno de los ensayos evaluó la calidad de vida.

Se identificaron dos ensayos clínicos aleatorizados en curso que investigan el efecto de la administración temprana de betabloqueantes después de la intervención coronaria percutánea o la trombólisis en pacientes con un infarto agudo de miocardio y un ensayo en curso que investigó el efecto del tratamiento con betabloqueantes a largo plazo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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