Antecedentes
La eritropoyetina es una hormona producida por los riñones. Estimula la médula ósea para producir más glóbulos rojos (GR). La eritropoyetina se utiliza con frecuencia para corregir la anemia causada por un número reducido de glóbulos rojos o una baja concentración de hemoglobina en casos de insuficiencia renal crónica. La hemoglobina de los glóbulos rojos transporta el oxígeno por todo el cuerpo.
A los pacientes adultos que se someten a una cirugía no cardíaca, como la cirugía ósea (ortopédica), se les realiza un análisis de sangre antes de la cirugía para comprobar su estado general de salud. Muchas personas están anémicas, lo que significa que pueden necesitar transfusiones de glóbulos rojos con sangre de un donante antes, durante o después de la cirugía para aumentar sus concentraciones de hemoglobina. La administración de sangre de un donante puede causar una reacción alérgica como sarpullido, dolor de cabeza, fiebre, aumento de la presión arterial, pérdida temporal de la función renal y coagulación de la sangre. Si es posible diagnosticar la causa de la anemia antes de la operación, se puede utilizar la eritropoyetina junto con el hierro para tratar la mayoría de las causas de la anemia.
Pregunta de la revisión
Se quería saber si el tratamiento con eritropoyetina en combinación con hierro antes de la cirugía es efectivo para reducir la necesidad de transfusiones de GR en el período de recuperación inmediata en adultos anémicos sometidos a una cirugía no cardíaca, en comparación con la no administración del tratamiento.
El tratamiento con eritropoyetina puede administrarse mediante una inyección debajo de la piel (subcutánea) o en una vena (intravenosa). El hierro puede ser administrado por vía oral (liberado en el intestino) o por vía intravenosa.
Características de los estudios
Se identificaron 12 ensayos controlados aleatorizados que incluían a un total de 1880 participantes adultos anémicos. Los participantes fueron asignados al azar a un grupo de tratamiento que recibía eritropoyetina y hierro o a un grupo de control. El grupo de control recibió un placebo (tratamiento simulado) o ningún tratamiento con o sin hierro. Se analizaron los siguientes desenlaces: concentraciones de hemoglobina, necesidad de transfusión, cantidad de unidades de glóbulos rojos transfundidas por participante, eventos adversos y cualquier muerte. La eritropoyetina se administró en una dosis baja (150 a 300 unidades internacionales (UI)/kg de peso corporal) o en una dosis alta (500 a 600 UI/kg de peso corporal).
La evidencia está actualizada hasta agosto de 2019.
Resultados clave
Se encontró que la administración de eritropoyetina con suplementos de hierro reduce la necesidad de transfusiones de GR en los participantes (12 estudios; 1880 participantes). Las dosis más altas de eritropoyetina con hierro aumentaron las concentraciones de hemoglobina antes de la cirugía (siete estudios; 1186 participantes), pero a dosis más bajas cualquier efecto fue incierto. El número de unidades de GR requeridas no se modificó.
Los eventos adversos no difirieron entre los grupos de estudio (10 estudios; 1722 participantes). Sólo dos estudios informaron sobre las muertes, sin diferencias aparentes entre los grupos.
No se sabe con certeza si los adultos con anemia preoperatoria que fueron tratados con eritropoyetina y hierro tuvieron estancias hospitalarias más cortas que los adultos con anemia preoperatoria que no recibieron tratamiento antes de la cirugía (tres estudios; 293 participantes).
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia fue moderada en cuanto a la necesidad de transfusión de GR, debido a cierta incoherencia entre los ensayos elegibles; baja en cuanto a la concentración de hemoglobina antes de la cirugía, debido a la incoherencia entre los ensayos elegibles y el riesgo de sesgo; moderada en cuanto a la cantidad de unidades de GR transfundidas, debido a las diferencias en la forma en que los estudios medían el número de unidades; baja en cuanto a la duración de la estancia hospitalaria, debido a la incoherencia en los hallazgos y la imprecisión de los estudios; y moderada en cuanto a la mortalidad y los eventos adversos y la muerte, ya que sólo se informó de un pequeño número de eventos.
La evidencia de calidad moderada sugiere que el tratamiento preoperatorio con epoetina más hierro para adultos anémicos antes de una cirugía no cardíaca reduce la necesidad de una transfusión de GR y, cuando se administra en dosis más altas, aumenta la concentración de hemoglobina antes de la operación. La administración del tratamiento con epoetina más hierro no disminuyó el número medio de unidades de GR transfundidos por paciente.
No hubo diferencias importantes en el riesgo de eventos adversos o de mortalidad en un plazo de 30 días, ni en la duración de la estancia hospitalaria. Además, se necesitan ECA bien diseñados y con la potencia suficiente para estimar con mayor precisión el impacto de este tratamiento combinado.
Aproximadamente el 30% de los adultos que se someten a una cirugía no cardíaca sufren de anemia preoperatoria. La anemia preoperatoria es un factor de riesgo de mortalidad y de desenlaces adversos en diferentes especialidades quirúrgicas y suele ser la razón de la transfusión de sangre. Las causas más habituales son las enfermedades renales, las enfermedades crónicas y la deficiencia de hierro. Las guías internacionales recomiendan que la causa de la anemia dirija el tratamiento preoperatorio de la anemia. La eritropoyetina humana recombinante (epoetina) con suplementos de hierro se ha utilizado con frecuencia para aumentar las concentraciones de hemoglobina preoperatoria en los pacientes a fin de evitar la necesidad de una alotransfusión perioperatoria de glóbulos rojos (GR).
Evaluar la eficacia del tratamiento preoperatorio de epoetina (subcutánea o parenteral) con hierro (enteral o parenteral) para reducir la necesidad de alotransfusiones de GR en adultos preoperatoriamente anémicos sometidos a una cirugía no cardíaca.
Se hicieron búsquedas en CENTRAL, Ovid MEDLINE(R), Ovid Embase, ISI Web of Science: SCI-EXPANDED y CPCI-S, y en los registros de ensayos clínicos ICTRP de la OMS y ClinicalTrials.gov el 29 de agosto de 2019.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el tratamiento preoperatorio con epoetina más hierro con el tratamiento de control (placebo, ningún tratamiento, o la atención estándar con o sin hierro) para los adultos anémicos preoperatorios que se someten a una cirugía no cardíaca.
Se utilizó la definición de anemia de la Organización Mundial de la Salud (OMS): concentración de hemoglobina (g/dl) inferior a 13 g/dl para los hombres y a 12 g/dl para las mujeres no embarazadas (la decisión de inclusión se basó en la concentración media de hemoglobina). Se definieron dos subgrupos de dosis de epoetina: "baja" para 150 a 300 unidades internacionales (UI)/kg de peso corporal, y "alta" para 500 a 600 UI/kg de peso corporal.
Dos autores de la revisión recopilaron datos de los estudios incluidos. El principal desenlace fue la necesidad de una transfusión de GR (sin autotransfusión, plasma fresco congelado ni plaquetas), medida en los participantes transfundidos durante la cirugía (intraoperatoria) y hasta cinco días después de la cirugía. Los desenlaces secundarios de interés fueron: concentración de hemoglobina (directamente antes de la cirugía), número de unidades de GR (en las que una unidad contiene de 250 a 450 ml) transfundidas por participante (durante la cirugía y hasta cinco días después de esta), mortalidad (en los 30 días posteriores a la cirugía), duración de la estancia hospitalaria y eventos adversos (por ejemplo, disfunción renal, tromboembolismo, hipertensión, reacción alérgica, cefalea, fiebre, estreñimiento).
La mayoría de los ensayos incluidos eran de cirugía ortopédica, gastrointestinal y ginecológica e incluían a participantes con anemia preoperatoria leve y moderada (hemoglobina de 10 a 12 g/dl). La duración del tratamiento preoperatorio con epoetina varió entre los ensayos, desde una vez por semana hasta diariamente o un período de cinco a 10 días, y en un ensayo se administró epoetina preoperatoria la mañana de la cirugía y durante cinco días después de la intervención.
Se incluyeron 12 ensayos (participantes = 1880) en el análisis cuantitativo de la necesidad de transfusión de GR después del tratamiento preoperatorio con epoetina más hierro para corregir la anemia preoperatoria en la cirugía no cardíaca; dos estudios eran ensayos con varios grupos con dos regímenes de dosis diferentes.
La epoetina preoperatoria más hierro administrada a adultos anémicos redujo la necesidad de transfusión de GR (riesgos relativos (RR) 0,55; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,38 a 0,80; participantes = 1880; estudios = 12; I2 = 84%; evidencia de calidad moderada debido a la inconsistencia). Este análisis sugiere que, en promedio, la administración combinada de epoetina más hierro significará que 231 individuos menos necesitarán una transfusión por cada 1000 individuos en comparación con el grupo de control.
La dosis preoperatoria alta de epoetina más hierro administrada a adultos anémicos aumentó la concentración de hemoglobina (diferencia media (DM) 1,87 g/dl, IC del 95%: 1,26 a 2,49; participantes = 852; estudios = 3; I2 = 89%; evidencia de baja calidad debido a la inconsistencia y al riesgo de sesgo), pero no la dosis baja de epoetina más hierro (DM 0,11 g/dl, IC del 95%: -0,46 a 0,69; participantes = 334; estudios = 4; I2 = 69%; evidencia de baja calidad debido a la inconsistencia y al riesgo de sesgo).
Probablemente hubo poca o ninguna diferencia en el número de unidades de GR cuando se administró epoetina más hierro en el preoperatorio (DM -0,09; IC del 95%: -0,23 a 0,05; participantes = 1420; estudios = 6; I2 = 2%; evidencia de calidad moderada debido a la imprecisión).
Probablemente hubo poca o ninguna diferencia en el riesgo de mortalidad dentro de los 30 días de la cirugía (RR 1,19; IC del 95%: 0,39 a 3,63; participantes = 230; estudios = 2; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada debido a la imprecisión) o de eventos adversos como erupción cutánea local, fiebre, estreñimiento o hipertensión transitoria (RR 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,28; participantes = 1722; estudios = 10; I2 = 0%; evidencia de calidad moderada debido a la imprecisión).
La administración de epoetina más hierro antes de la cirugía no cardíaca no redujo claramente la duración de la estancia hospitalaria de los adultos anémicos preoperatorios (DM -1,07; IC del 95%: -4,12 a 1,98; participantes = 293; estudios = 3; I2 = 87%; evidencia de baja calidad debido a la inconsistencia e imprecisión).
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