Intervenciones psicosociales para el daño autoinfligido en adultos

¿Por qué es importante esta revisión?

El daño autoinfligido (DAI), que incluye el autoenvenenamiento / la sobredosis y la lesión autoinfligida intencionales no fatales, es un problema importante en muchos países y está vinculado al riesgo de suicidio en el futuro. Es angustiante para el paciente y su familia y amigos, e implica una gran demanda de los servicios clínicos. Por lo tanto, es importante evaluar las pruebas sobre los tratamientos para los pacientes con DAI.

¿Quién estará interesado en esta revisión?

Médicos que trabajan con personas que incurren en DAI, elaboradores de políticas, pacientes que han incurrido en el DAI o pueden estar en riesgo de hacerlo y sus familias y parientes.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane anterior de 1999, que halló escasas pruebas de efectos beneficiosos con las terapias psicosociales en la repetición del DAI. Esta actualización está orientada a evaluar más en profundidad las pruebas de efectividad de las terapias psicosociales para los pacientes con DAI en un intervalo más amplio de resultados.

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Para estar incluidos en la revisión, los estudios debían ser ensayos controlados aleatorios de intervenciones psicosociales para adultos con un episodio de DAI reciente. Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas para encontrar todos estos ensayos publicados hasta el 29 de abril de 2015, y se encontraron 55 que cumplían los criterios de inclusión.

¿Qué nos dicen las pruebas de la revisión?

Existen ahora varias investigaciones de terapias psicosociales para el DAI en adultos, con una mayor representación en los últimos años de países de ingresos bajos y medios, como China, Irán, Pakistán y Sri Lanka.

Las pruebas de calidad moderada demuestran que la psicoterapia basada en la terapia cognitivoconductual (TCC) (una psicoterapia orientada a cambiar pensamientos, emociones y conductas no productivas) puede ayudar a prevenir la repetición del DAI, aunque no redujo la frecuencia general del mismo. Hubo resultados alentadores (de ensayos pequeños de calidad moderada a muy baja) para otras intervenciones cuyo objetivo es reducir la frecuencia del DAI en los pacientes con trastorno de personalidad probable, incluida la psicoterapia grupal de control de las emociones, la mentalización (una terapia psicosocial concebida para aumentar la comprensión con respecto al propio estado mental y el de otros) y las terapias dialécticas conductuales (TDC; terapias psicosociales para ayudar a la identificación de los factores desencadenantes que llevan a la conducta reactiva y para brindarles a los individuos las aptitudes para hacer frente a los problemas emocionales y evitar estas reacciones). Aunque la TDC no se asoció con una reducción significativa de la repetición del DAI al final del seguimiento en comparación con el tratamiento habitual, hubo pruebas de baja calidad que indican una reducción de la frecuencia del DAI.

No hubo pruebas claras que apoyen la efectividad de la exposición prolongada a la TDC, el tratamiento de casos, los enfoques para mejorar la adherencia al tratamiento, las intervenciones multimodales mixtas (que incluyen tanto la terapia psicológica como las intervenciones basadas en el contacto a distancia), las intervenciones de contacto a distancia (tarjetas postales, tarjetas de emergencia y contacto telefónico), el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas interpersonales, la terapia conductual, la provisión de información y apoyo, el tratamiento del abuso del consumo de alcohol, la terapia de resolución de problemas domiciliaria, el tratamiento comunitario y hospitalario intensivo, el ingreso al hospital general, el tratamiento ambulatorio intensivo o la psicoterapia a largo plazo.

Sólo había pruebas limitadas de un subgrupo de estudios en cuanto a si la intervención tuvo diferentes efectos en hombres y mujeres. Los ensayos no informaron los efectos secundarios además de la conducta suicida.

¿Qué debería suceder a continuación?

Los resultados alentadores de la terapia psicológica basada en la TCC y la terapia dialéctica conductual merecen una investigación adicional para comprender qué pacientes se benefician con este tipo de intervenciones. Hubo pocos ensayos, generalmente de reducido tamaño, sobre la mayoría de los otros tipos de terapias psicosociales, que aportan escasas pruebas de los efectos beneficiosos; sin embargo, estos no pueden descartarse. Se necesita más información acerca de si las intervenciones psicosociales podrían tener distinta efectividad en hombres y mujeres.

Conclusiones de los autores: 

La terapia psicológica basada en la TCC puede dar lugar a menos pacientes que repiten el DAI; sin embargo, la calidad de estas pruebas, evaluadas con los criterios GRADE, varió entre moderada y baja. La terapia dialéctica conductual para pacientes con episodios múltiples de DAI / trastorno de la personalidad puede llevar a una reducción de la frecuencia del DAI, aunque este resultado se basa en pruebas de baja calidad. El tratamiento de casos y las intervenciones de contacto a distancia no parecieron tener beneficios en cuanto a reducir la repetición del DAI. Otros enfoques terapéuticos se evaluaron principalmente en ensayos individuales de calidad moderada a muy baja, de tal manera que las pruebas en relación con estas intervenciones no son concluyentes.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El daño autoinfligido (DAI; lesión autoinfligida o envenenamiento intencional) es común, con frecuencia se repite y se asocia al suicidio. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane más amplia publicada por primera vez en 1998, actualizada en 1999, y ahora dividida en tres revisiones separadas. Esta revisión se centra en las intervenciones psicosociales para adultos que incurren en el daño autoinfligido.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las terapias psicosociales específicas versus el tratamiento habitual, el tratamiento habitual intensificado u otras formas de terapia psicológica, en adultos después del DAI.

Estrategia de búsqueda (: 

El coordinador de ensayos del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group) buscó en el Registro de Ensayos Clínicos CCDAN) (hasta el 29 abril 2015). Este registro incluye ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA) de: The Cochrane Library (todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha) y PsycINFO (1967 hasta la fecha).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA que comparasen las terapias psicosociales con el tratamiento habitual (TH), el tratamiento habitual intensificado (THI) o los tratamientos alternativos en adultos con un episodio reciente (en los últimos seis meses) de DAI que resultó en la consulta a los servicios clínicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 55 ensayos, con un total de 17 699 participantes. Dieciocho ensayos investigaron la psicoterapia basada en la terapia cognitivoconductual (psicoterapia basada en la TCC; que incluye la terapia cognitivoconductual, la terapia de resolución de problemas o ambas). Nueve investigaron intervenciones para la repetición múltiple del DAI / trastorno de personalidad probable, que incluye la psicoterapia grupal basada en el control de las emociones, la mentalización y la terapia dialéctica conductual (TDC). Cuatro investigaron el tratamiento de casos y 11 examinaron las intervenciones de contacto a distancia (tarjetas postales, tarjetas de emergencia, contacto telefónico). La mayoría de las otras intervenciones se evaluaron en ensayos únicos pequeños solamente, de calidad moderada a muy baja.

Hubo un efecto significativo del tratamiento para la psicoterapia basada en la TCC en comparación con el TH al final del seguimiento en cuanto a menos participantes que repitieron el DAI (odds ratio [OR] 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 0,88; número de estudios k = 17; N = 2665; GRADE: pruebas de baja calidad), pero sin reducción de la frecuencia del DAI (diferencia de medias [DM] -0,21; IC del 95%: -0,68 a 0,26; k = 6; N = 594; GRADE: baja calidad).

Para las intervenciones que por lo general se administran a los individuos con antecedentes de episodios múltiples de DAI / trastorno de la personalidad probable, la psicoterapia grupal basada en el control de las emociones y la mentalización se asociaron con una repetición significativamente reducida en comparación con el TH: psicoterapia grupal de control de las emociones (OR 0,34; IC del 95%: 0,13 a 0,88; k = 2; N = 83; GRADE: baja calidad), mentalización (OR 0,35; IC del 95%: 0,17 a 0,73; k = 1; N = 134; GRADE: calidad moderada). En comparación con el TH, la terapia dialéctica conductual (TDC) demostró una reducción significativa de la frecuencia de DAI al final del seguimiento (DM -18,82; IC del 95%: -36,68 a -0,95; k = 3; N = 292; GRADE: baja calidad), pero no en la proporción de individuos que repitieron el DAI (OR 0,57; IC del 95%: 0,21 a 1,59; k = 3; N = 247; GRADE: baja calidad). En comparación con una forma alternativa de terapia psicológica, la terapia orientada a la TDC también se asoció con un efecto significativo del tratamiento en cuanto a la repetición del DAI al final del seguimiento (OR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,49; k = 1; N = 24; GRADE: baja calidad). Sin embargo, ni la TDC versus "el tratamiento por expertos" (OR 1,18; IC del 95%: 0,35 a 3,95; k = 1; N = 97; GRADE: muy baja calidad) ni la TDC de exposición prolongada versus la TDC de exposición estándar (OR 0,67; IC del 95%: 0,08 a 5,68; k = 1; N =18; GRADE: baja calidad) se asociaron con una reducción significativa de la repetición del DAI.

El tratamiento de casos no se asoció con una reducción significativa de la repetición del DAI después de la intervención en comparación con el TH o el tratamiento habitual intensificado (OR 0,78; IC del 95%: 0,47 a 1,30; k = 4; N = 1608; GRADE: calidad moderada). La continuidad de la atención por el mismo terapeuta versus un terapeuta diferente tampoco se asoció a un efecto del tratamiento para la repetición significativo (OR 0,28; IC del 95%: 0,07 a 1,10; k = 1; N = 136; GRADE: muy baja calidad). Ninguna de las siguientes intervenciones de contacto a distancia se asoció con una menor cantidad de participantes que repitiera el DAI comparadas con el TH: mejora de la adherencia (OR 0,57; IC del 95%: 0,32 a 1,02; k = 1; N = 391; GRADE: baja calidad), intervenciones multimodales mixtas (que incluye la terapia psicológica y las intervenciones basadas en el contacto a distancia) (OR 0,98; IC del 95%: 0,68 a 1,43; k = 1 estudio; N = 684; GRADE: baja calidad), que incluye una forma de esta intervención adaptada culturalmente (OR 0,83; IC del 95%: 0,44 a 1,55; k = 1; N = 167; GRADE: baja calidad), tarjetas postales (OR 0,87; IC del 95%: 0,62 a 1,23; k = 4; N = 3277; GRADE: muy baja calidad), tarjetas de emergencia (OR 0,82; IC del 95%: 0,31 a 2,14; k = 2; N = 1039; GRADE: baja calidad), carta del médico generalista (OR 1,15; IC del 95%: 0,93 a 1,44; k = 1; N = 1932; GRADE: calidad moderada), contacto telefónico (OR 0,74; IC del 95%: 0,42 a 1,32; k = 3; N = 840; GRADE: muy baja calidad), y la terapia psicológica con teléfono móvil (OR no estimable por recuento negativo de eventos GRADE: baja calidad).

Ninguna de las siguientes intervenciones mixtas se asoció con una menor repetición del DAI en comparación con alguna de las dos formas alternativas de terapia psicológica: el entrenamiento en habilidades de resolución de problemas interpersonales, la terapia de resolución de problemas domiciliaria, la psicoterapia a largo plazo; o el TH: la provisión de información y apoyo, el tratamiento para el abuso del consumo de alcohol, el tratamiento comunitario y hospitalario intensivo, el ingreso al hospital general o el tratamiento ambulatorio intensivo.

Se tenían sólo pruebas limitadas sobre si la intervención tuvo diferentes efectos en hombres y mujeres. No se informaron los datos sobre efectos adversos, además de los resultados programados relacionados con la conducta suicida.

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