Fármacos para prevenir los coágulos después de una hemorragia en el cerebro

Pregunta de la revisión

¿Cuál es la efectividad y la seguridad de los fármacos utilizados para prevenir los coágulos (tratamientos antitrombóticos) en las primeras etapas y a largo plazo en los pacientes con una hemorragia en el cerebro (hemorragia intracerebral)?

Antecedentes

Los pacientes con accidente cerebrovascular debido a hemorragia en el cerebro (también conocida como hemorragia intracerebral: HIC) tienen mayores probabilidades de desarrollar coágulos en los vasos sanguíneos debido a la inmovilidad (en las primeras etapas) y a otros trastornos médicos (a largo plazo). Los coágulos de sangre en los pulmones, el cerebro u otros órganos pueden provocar enfermedad grave o muerte. Los fármacos que previenen los coágulos (también conocidos como "fármacos antitrombóticos") podrían ser útiles para impedir la formación de coágulos en los pacientes con HIC. Sin embargo, estos fármacos también pueden provocar complicaciones hemorrágicas graves.

Características de los estudios

A partir de las búsquedas extensas realizadas el 8 de marzo de 2017 se identificaron dos ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA), que son las pruebas más imparciales sobre los tratamientos. Se incluyeron 121 participantes en estos dos ensayos que compararon fármacos "anticoagulantes" que diluyen la sangre (heparina en uno y enoxaparina en el otro) administrados mediante inyecciones bajo la piel versus ningún fármaco anticoagulante poco después de la HIC.

Resultados clave

El resultado primario de esta revisión fue el riesgo combinado de algunos eventos de resultados clínicos importantes (como otra hemorragia intracerebral, accidente cerebrovascular isquémico, o muerte por una causa cardiovascular). No fue posible calcular este resultado a partir de los estudios incluidos. Ningún ECA informó la recuperación de la independencia ni de las capacidades mentales. Un ECA que incluyó a 46 participantes informó la mortalidad asociada con el tratamiento antitrombótico a corto plazo y no encontró un efecto estadísticamente significativo. Para las consecuencias del tratamiento que fue posible analizar, las estimaciones del riesgo fueron imprecisas e inciertas. Por lo tanto, todavía no están claros los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos antitrombóticos poco después de un accidente cerebrovascular debido a hemorragia en el cerebro. Parece estar justificado, y se necesita, realizar nuevos ECA de alta calidad que investiguen el uso de tratamiento antitrombótico después del accidente cerebrovascular debido a HIC.

Calidad de la evidencia

La calidad general de la evidencia fue baja. Lo anterior se debe a la manera en la que se realizaron e informaron los ensayos incluidos, así como al escaso número de participantes, que puede no haber sido suficientemente elevado para detectar diferencias pequeñas entre los grupos de tratamiento antitrombótico y ningún tratamiento antitrombótico.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia suficiente a partir de ECA para apoyar ni desestimular la administración del tratamiento antitrombótico después de una HIC. Parece estar justificada la realización de ECA que comparen iniciar versus evitar fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes después de una HIC, y se necesitan en la práctica clínica.

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Antecedentes: 

Los supervivientes de un accidente cerebrovascular debido a hemorragia intracerebral (HIC) tienen riesgo de tromboembolia. Los tratamientos antitrombóticos (antiplaquetarios o anticoagulantes) pueden reducir el riesgo de tromboembolia después de la HIC, pero pueden aumentar los riesgos de hemorragia.

Objetivos: 

Determinar la efectividad y la seguridad general de los fármacos antitrombóticos para los pacientes con HIC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (24 marzo 2017). También se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL: la Cochrane Library 2017, número 3), MEDLINE Ovid (desde 1948 hasta marzo 2017), Embase Ovid (desde 1980 hasta marzo 2017) y en registros en línea de ensayos clínicos (8 marzo 2017). También se revisaron las listas de referencias de los ensayos incluidos para obtener estudios adicionales potencialmente relevantes.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de cualquier tratamiento antitrombótico después de una HIC.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Las estimaciones categóricas del efecto se convirtieron a cociente de riesgos (CR) u odds ratio (OR), según fue apropiado. Los análisis se dividieron en tratamiento a corto y a largo plazo, y se utilizó el modelo de efectos fijos para los metanálisis. Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ECA incluidos para obtener los riesgos de sesgo y se creó una tabla "Resumen de hallazgos" utilizando GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ECA con un total de 121 participantes. Ambos ECA fueron de anticoagulación parenteral a corto plazo inmediatamente después de una HIC: uno evaluó la heparina y el otro la enoxaparina. El riesgo de sesgo en los ECA incluidos generalmente fue incierto o bajo, con la excepción del cegamiento de los participantes y el personal, que no se realizó. Los ECA incluidos no informaron el resultado primario seleccionado para esta revisión (un resultado compuesto de todos los eventos vasculares graves que incluyen accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio, otro evento isquémico grave, HIC, hemorragia extracerebral grave y muerte vascular). La anticoagulación parenteral no dio lugar a una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad (CR 1,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,38 a 4,07 en un ECA que incluyó a 46 participantes, evidencia de calidad baja), la HIC, ni en la hemorragia extracerebral grave (no se detectaron eventos en un ECA que incluyó a 75 participantes, evidencia de calidad baja), un aumento de la HIC (CR 1,64; IC del 95%: 0,51 a 5,29 en dos ECA que incluyeron a 121 participantes, evidencia de calidad baja), la trombosis venosa profunda (CR 0,99; IC del 95%: 0,49 a 1,96 en dos ECA que incluyeron a 121 participantes, evidencia de calidad baja), ni de los eventos isquémicos graves (CR 0,54; IC del 95%: 0,23 a 1,28 en dos ECA que incluyeron a 121 participantes, evidencia de calidad baja).

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