Intervenciones durante el embarazo y el parto para prevenir la parálisis cerebral: una revisión global de revisiones Cochrane

¿Cuál es el problema?

La parálisis cerebral es un término que incluye un grupo de trastornos que afectan la capacidad del paciente de moverse, y es la discapacidad física más común en la niñez. La parálisis cerebral generalmente se debe a eventos antes, durante o después del parto que dan lugar a lesiones en el cerebro en desarrollo de los recién nacidos. No hay ninguna causa única de parálisis cerebral. Para muchos niños, la causa de la parálisis cerebral no está clara, sin embargo, hay muchos factores de riesgo conocidos. El factor de riesgo más grande es el parto antes de las 37 semanas de embarazo (parto prematuro). Otros factores de riesgo para las madres incluyen algunos trastornos médicos (incluidos los problemas de tiroides), anomalías de la placenta, preeclampsia (hipertensión y proteínas en la orina) y algunas infecciones bacterianas y virales. Para los recién nacidos, los factores de riesgo incluyen anomalías congénitas y genéticas, bajo peso al nacer o crecimiento restringido como feto, gemelos o trillizos, algunas infecciones y pérdida prolongada de oxígeno durante el parto.

¿Por qué es esto importante?

Debido a que hay diferentes factores de riesgo y causas de la parálisis cerebral, es probable que se necesiten diversas intervenciones diferentes (tratamientos) para prevenir la parálisis cerebral mediante la reducción de los factores de riesgo. Esta revisión global sintetiza la evidencia acerca de la prevención de la parálisis cerebral de las revisiones Cochrane de las intervenciones durante el embarazo y el parto.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscaron evidencia el 7 agosto de 2016. Se identificaron 15 revisiones Cochrane que evaluaban las intervenciones durante el embarazo o el parto y que informaban sobre la parálisis cerebral, con datos de 27 ensayos controlados aleatorios que incluían a 32 490 niños. Todas las revisiones fueron de alta calidad, aunque la calidad de la evidencia acerca de la parálisis cerebral varió de muy baja a alta.

Las intervenciones evaluadas fueron para el tratamiento de la hipertensión leve a moderada (dos revisiones), el tratamiento de la preeclampsia (dos revisiones), el diagnóstico o la prevención del compromiso fetal (cuando el feto que todavía no ha nacido puede no estar bien) durante el trabajo de parto (una revisión), la prevención del parto prematuro (cuatro revisiones), la maduración o la protección de los pulmones o el cerebro del recién nacido antes del parto prematuro (cinco revisiones), y el control del compromiso fetal de los recién nacidos prematuros (una revisión).

Se encontró evidencia de alta calidad de que una intervención fue efectiva para la prevención de la parálisis cerebral: los niños prematuros nacidos de madres que recibieron sulfato de magnesio antes del parto tuvieron una menor probabilidad de desarrollar parálisis cerebral que los niños cuyas madres recibieron placebo (cinco ensayos, 6145 niños).

Se encontró evidencia de calidad moderada de que dos intervenciones probablemente no fueron efectivas y podrían causar efectos perjudiciales: (i) los niños nacidos de madres que habían recibido antibióticos para el trabajo de parto prematuro cuando no tenían rotura de membrana tuvieron mayor probabilidad de desarrollar parálisis cerebral que los niños cuyas madres no recibieron antibióticos (un ensayo, 3173 niños); y (ii) los niños prematuros que nacieron de inmediato cuando había presunto compromiso fetal tuvieron mayor probabilidad de desarrollar parálisis cerebral que los fetos cuyo parto fue pospuesto (un ensayo, 507 niños).

Se encontró evidencia de calidad moderada de que no hubo diferencias claras en las posibilidades de que los niños desarrollaran parálisis cerebral cuando las madres recibieron uno o más ciclos de corticosteroides antes del parto prematuro (cuatro ensayos, 3800 niños).

Hubo evidencia de baja calidad sobre si las otras intervenciones previnieron, aumentaron o no tuvieron impacto sobre la parálisis cerebral, aunque se encontró que los niños nacidos de madres que recibieron corticosteroides para ayudar a madurar los pulmones antes del parto prematuro tuvieron potencialmente menos probabilidades de desarrollar parálisis cerebral que los nacidos de madres que recibieron un placebo (cinco ensayos, 904 niños).

¿Qué significa esto?

Se identificó una intervención que fue efectiva para prevenir la parálisis cerebral (sulfato de magnesio antes del parto prematuro), dos que parecieron causar efectos perjudiciales (antibióticos preventivos para mujeres en trabajo de parto prematuro sin rotura de membrana, y parto inmediato para los recién nacidos prematuros con presunto compromiso), y uno que no pareció lograr un cambio claro (más de un ciclo de corticosteroides antes del parto prematuro). Para las otras intervenciones evaluadas, no hubo suficiente evidencia para llegar a extraer conclusiones. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales de buena calidad, que evalúen intervenciones que podrían repercutir en los factores de riesgo de parálisis cerebral, con un seguimiento a largo plazo para medir la parálisis cerebral. Se identificaron más de 60 revisiones Cochrane que pueden proporcionar más información en el futuro.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión global sintetiza la evidencia de las revisiones Cochrane sobre los efectos de las intervenciones prenatales e intraparto en la parálisis cerebral, y puede ser usada por los investigadores, los cuerpos de financiamiento, los elaboradores de políticas, los médicos y los pacientes para ayudar en la toma de decisiones y la traducción de la evidencia. Se recomienda a los lectores que consulten las revisiones Cochrane incluidas para evaluar formalmente otros beneficios o efectos perjudiciales de las intervenciones incluidas, incluso el impacto sobre los factores de riesgo de parálisis cerebral (como la reducción de la hemorragia intraventricular para los recién nacidos prematuros luego de la exposición a los corticosteroides prenatales).

El sulfato de magnesio en las pacientes en riesgo de parto prematuro para la neuroprotección fetal puede prevenir la parálisis cerebral. Los antibióticos profilácticos para las pacientes en trabajo de parto prematuro con membranas intactas, y un parto inmediato en lugar de diferido de los recién nacidos prematuros con presunto compromiso fetal, pueden aumentar el riesgo de parálisis cerebral. Las dosis repetidas comparadas con un único ciclo de corticosteroides prenatales para las pacientes en riesgo de parto prematuro no repercuten de forma clara en el riesgo de parálisis cerebral.

La parálisis cerebral se diagnostica rara vez al nacer, tiene diversos factores de riesgo y causas, y se diagnostica en aproximadamente uno de 500 niños. Hasta la fecha, sólo una proporción pequeña de las revisiones Cochrane que evaluaron intervenciones prenatales e intraparto han podido informar sobre este resultado. Hay una necesidad urgente de un seguimiento a largo plazo de los ECA de las intervenciones que consideran los factores de riesgo de parálisis cerebral, y de la consideración del uso de evaluaciones provisionales relativamente nuevas (incluida la General Movements Assessment). Dichos ECA deben tener un diseño riguroso y procurar ser consistentes en la medición y el informe del resultado de la parálisis cerebral para facilitar el agrupamiento de los datos, y centrar los esfuerzos de investigación en la prevención.

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Antecedentes: 

La parálisis cerebral es un término general que abarca los trastornos del movimiento y la postura, atribuida a deterioros no progresivos que ocurren en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Debido a que hay diversos factores de riesgo y causas, ninguna estrategia previene la parálisis cerebral completamente. Por lo tanto, es necesario considerar sistemáticamente todas las intervenciones potencialmente relevantes en cuanto a su contribución a la prevención.

Objetivos: 

Resumir la evidencia de las revisiones Cochrane con respecto a los efectos de las intervenciones prenatales e intraparto para la prevención de la parálisis cerebral.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 revisiones Cochrane. Hubo 62 revisiones adicionales que predeterminaron el resultado de la parálisis cerebral en sus métodos, aunque ninguno de los ensayos controlados aleatorios (ECA) incluidos informó este resultado. Las revisiones incluidas fueron de alta calidad y bajo riesgo de sesgo. Incluyeron 279 ECA; hubo datos de la parálisis cerebral disponibles a partir de 27 ECA (10%), sobre 32 490 niños. Consideraron intervenciones para: el tratamiento de la hipertensión leve a moderada (dos) y la preeclampsia (dos); el diagnóstico y la prevención del compromiso fetal en el trabajo de parto (uno); la prevención del parto prematuro (cuatro); la maduración o la neuroprotección en fetos prematuros (cinco); y el control del compromiso fetal prematuro (uno). La calidad de la evidencia varió de muy baja a alta.

Intervenciones efectivas: evidencia de alta calidad de efectividad

Hubo una reducción en la parálisis cerebral en los niños cuyas madres eran pacientes en riesgo de parto prematuro que recibieron sulfato de magnesio para la neuroprotección del feto en comparación con placebo (cociente de riesgos [CR] 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,87; cinco ECA; 6145 niños).

Intervenciones probablemente no efectivas: evidencia de calidad moderada de efectos perjudiciales

Se produjo un aumento en la parálisis cerebral en los niños de madres en trabajo de parto prematuro con membranas intactas que recibieron cualquier antibiótico profiláctico versus ningún antibiótico (CR 1,82; IC del 95%: 0,99 a 3,34; un ECA; 3173 niños). Hubo un aumento de la parálisis cerebral en los niños, quienes como recién nacidos prematuros con sospechas de compromiso fetal, nacieron de forma inmediata en comparación con los neonatos cuyo parto fue diferido (CR 5,88; IC del 95%: 1,33 a 26,02; un ECA; 507 niños).

Intervenciones probablemente no efectivas: evidencia de calidad moderada de ausencia de efectividad

No hubo diferencias claras en la presencia de parálisis cerebral en los niños nacidos de madres en riesgo de parto prematuro que recibieron dosis repetidas de corticosteroides en comparación con un único curso (CR 1,03; IC del 95%: 0,71 a 1,50; cuatro ECA; 3800 niños).

Ninguna conclusión posible: evidencia de calidad baja a muy baja

La evidencia de baja calidad encontró que hubo una reducción posible en la parálisis cerebral para los niños nacidos de pacientes en riesgo de parto prematuro que recibieron corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en comparación con placebo (CR 0,60; IC del 95%: 0,34 a 1,03; cinco ECA; 904 niños). No hubo diferencias claras en la presencia de parálisis cerebral con la atención intervencionista para la preeclampsia grave versus atención expectante (CR 6,01; IC del 95%: 0,75 a 48,14; un ECA; 262 niños); el sulfato de magnesio para la preeclampsia versus placebo (CR 0,34; IC del 95%: 0,09 a 1,26; un ECA; 2895 niños); la cardiotocografía continua para la evaluación fetal durante el trabajo de parto versus auscultación intermitente (CR promedio 1,75; IC del 95%: 0,84 a 3,63; dos ECA; 13 252 niños); la progesterona prenatal para la prevención del parto prematuro versus placebo (CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 3,48; un ECA; 274 niños); y los betamiméticos para inhibir el trabajo de parto prematuro versus placebo (CR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 1,63; un ECA; 246 niños).

La evidencia de muy baja calidad no encontró ninguna diferencia clara para la presencia de parálisis cerebral con cualquier fármaco antihipertensivo (betabloqueantes orales) para el tratamiento de la hipertensión leve a moderada versus placebo (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,01; un ECA; 110 niños); el sulfato de magnesio para la prevención del parto prematuro versus otros agentes tocolíticos (CR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 2,51; un ECA; 106 niños); y la vitamina K y el fenobarbital antes del parto prematuro para la prevención de la hemorragia periventricular neonatal versus placebo (CR 0,77; IC del 95%: 0,33 a 1,76; un ECA; 299 niños).

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