Ventilación con presión positiva no invasiva para el asma aguda en niños

Pregunta de la revisión

Se revisaron las pruebas disponibles sobre ventilación con presión positiva no invasiva (NPPV) en niños con asma aguda.

Antecedentes

Se sabe que el asma causa exacerbaciones agudas, en las que ocurren alteraciones pulmonares características que predisponen a la dificultad respiratoria y, en algunos casos, a la insuficiencia respiratoria. Este tratamiento constituye una carga económica importante y un problema sanitario mayor en todo el mundo . Las pruebas a favor de esta intervención se consideraron débiles y las guías clínicas no recomiendan esta intervención. Sin embargo, el uso de la NPPV para la atención de niños con asma aguda aumentó, y la NPPV podría ser una intervención efectiva para el asma aguda. Hasta ahora, ninguna revisión sistemática ha resumido toda la evidencia proporcionada por ensayos clínicos aleatorios.

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta agosto 2016. Se incluyeron dos ensayos con 40 participantes. Los ensayos incluidos evaluaron los efectos de un tipo de NPPV denominada ventilación con dos niveles de presión en las vías respiratorias, con una duración de dos y 24 horas, respectivamente, en ambos ensayos.

Resultados clave

En general, se halló que la NPPV, comparada con ningún tratamiento adicional, el tratamiento habitual o el placebo, no produjo ningún daño ni beneficio respecto de la muerte por todas las causas y los eventos adversos graves (es decir, las complicaciones graves) ni mejorías en los síntomas del asma. Cinco participantes de los estudios no toleraron el tratamiento, cuatro debido a molestias y uno porque requirió intubación. Las pruebas actuales no pueden confirmar ni rechazar los efectos de la NPPV para el tratamiento de niños con asma aguda. Se justifica la realización de ensayos clínicos aleatorios más amplios.

Calidad de las pruebas

Las pruebas que difieren de nuestras conclusiones son de muy baja calidad. Los dos estudios tenían un alto riesgo de sesgo (es decir, los estudios se realizaron de manera tal que los resultados podrían presentar un sesgo favorable). Además, los dos estudios incluyeron pocos participantes, por lo que los resultados de esta revisión son imprecisos.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales no permiten confirmar ni rechazar los efectos de la NPPV para el asma aguda en niños. Se justifica la realización de ECA más amplios con un riesgo de sesgo bajo.

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Antecedentes: 

El asma es uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario entre los niños y constituye una carga económica importante. El uso de ventilación con presión positiva no invasiva (NPPV, por sus siglas en inglés) para la atención de niños con asma aguda aumentó a pesar de que las pruebas a favor de esta intervención se pueden considerar débiles y las guías clínicas no recomiendan la intervención. La NPPV puede ser una intervención efectiva para el asma aguda, pero no se realizaron revisiones sistemáticas para evaluar los efectos de la NPPV como tratamiento suplementario de la atención habitual en niños con asma aguda.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la NPPV como tratamiento suplementario de la atención habitual (p.ej., broncodilatadores y corticosteroides) en niños con asma aguda.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos a partir del registro especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group, CAGR). El registro contiene informes de ensayos identificados mediante búsquedas sistemáticas en bases de datos bibliográficas, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED y PsycINFO, y mediante búsquedas manuales en revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes de congresos. También se realizó una búsqueda en ClinicalTrials.gov (www.ClinicalTrials.gov) y en el WHO trials portal (www.who.int/ictrp/en/). Se realizaron búsquedas en todas las bases de datos, desde su inicio hasta febrero 2016, y no se aplicaron restricciones del idioma de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaron la NPPV como tratamiento suplementario de la atención habitual para niños (< 18 años de edad) hospitalizados por un ataque de asma aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los títulos y resúmenes. Se obtuvieron todos los informes de estudios relevantes de texto completo, se identificaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y se identificaron y registraron los motivos de la exclusión de los ensayos no elegibles. Se resolvieron los desacuerdos mediante discusión o, si fue necesario, mediante consulta con un tercer autor de la revisión. Se registró el proceso de selección con detalle suficiente para completar un diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses, Ítems de Declaración Preferida para los Análisis y Revisiones Sistemáticas de los Metanálisis) y la tabla "Características de los estudios excluidos". Se identificó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos para reducir el riesgo de error sistemático. Se contactó con los autores de estudios relevantes cuando faltaban datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ECA que asignaron al azar a 20 participantes a NPPV y a 20 participantes a control. Se evaluaron ambos estudios como de alto riesgo de sesgo; ambos ensayos evaluaron los efectos de la presión positiva bilateral en las vías respiratorias (BiPAP, por sus siglas en inglés). Ninguno de los ensayos utilizó presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés). Los controles recibieron la atención habitual. Los investigadores no informaron muertes ni eventos adversos graves (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation [GRADE]): calidad de pruebas muy baja debido al importante riesgo de sesgo y a la importante imprecisión de los resultados). Ambos ensayos exhibieron una reducción estadísticamente significativa en la puntuación de los síntomas. Un ensayo no informó la desviación estándar (SD), aunque mediante el uso de una SD estimada, se halló una reducción estadísticamente significativa en la puntuación de los síntomas de asma (diferencia de medias [DM] -2,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,70 a -0,30; P = 0,03, 19 participantes, GRADE: pruebas de muy baja calidad). En otro ensayo, la NPPV se asoció con una puntuación total de los síntomas más baja (5,6 vs 1,9; 16 participantes, calidad de las pruebas muy baja) antes del cruzamiento, aunque los investigadores no informaron una SD, y tampoco se pudo estimar a partir de la primera fase del ensayo, antes del cruzamiento. Estos avances podrían haber sido clínicamente relevantes, ya que una reducción de tres o más puntos en la puntuación de los síntomas se considera una modificación clínicamente significativa. Los investigadores documentaron cinco abandonos (12,5%) cuatro de los cuales se debieron a intolerancia a la NPPV, y uno a insuficiencia respiratoria que requirió intubación. Debido a la deficiencia en el informe de este último ensayo y a la utilización de diferentes sistemas de puntuación, no fue posible realizar un metanálisis ni un análisis secuencial del ensayo.

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