Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada previamente en el número 12, 2016, de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Antecedentes
La epilepsia es una afección frecuente del sistema nervioso en que descargas eléctricas anormales del cerebro provocan crisis convulsivas (convulsiones físicas o alteraciones del pensamiento o una combinación de estos síntomas). En esta revisión, se estudiaron dos tipos de crisis convulsivas: las crisis convulsivas de inicio generalizado, en que las descargas eléctricas comienzan en una parte del cerebro y se desplazan por todo el órgano; y las crisis convulsivas de inicio focal (también conocidas como crisis convulsivas de inicio parcial), en las que la crisis convulsiva se genera en y afecta a la misma parte del cerebro. Las crisis convulsivas de inicio focal pueden generalizarse (generalización secundaria) y desplazarse desde una región del cerebro a todo el órgano. Hasta un 70% de pacientes con epilepsia activa tienen la posibilidad de entrar en remisión a largo plazo poco después del comienzo de la farmacoterapia, y cerca de un 70% de estos pacientes pueden lograr la ausencia de crisis convulsivas con un solo fármaco antiepiléptico.
Esta revisión se aplica a los pacientes con crisis convulsivas de inicio focal (con o sin generalización secundaria) y los pacientes con crisis convulsivas tónico-clónicas, un tipo específico de crisis convulsiva de inicio generalizado, ya que los tratamientos recomendados para estos tipos de crisis convulsiva son similares.
Objetivo
El topiramato y la carbamazepina son los tratamientos usados para los pacientes con epilepsia con más frecuencia. El objetivo de esta revisión fue comparar la efectividad de estos fármacos para el control de crisis convulsivas de diagnóstico reciente, si se asocian con efectos secundarios que pueden llevar a la suspensión del fármaco y a informar una elección entre estos fármacos.
la sección de Métodos
Se evaluaron las pruebas de tres ensayos clínicos que compararon el topiramato con la carbamazepina. Se pudieron combinar datos de 1151 pacientes de los dos ensayos. No se pudieron usar los datos del ensayo restante, que incluyó a 88 participantes.
Resultados
La mayoría (81%) de los pacientes incluidos en los dos ensayos presentaron crisis convulsivas focales, de manera que los resultados de esta revisión se aplican principalmente a los pacientes con este tipo de crisis convulsiva. Muchos de los pacientes del 19% restante presentaron un tipo de crisis convulsiva que fue difícil de clasificar como parcial o generalizada (crisis convulsivas no clasificadas). Si se consideran sólo los pacientes con crisis convulsivas focales, los resultados mostraron que para los que tomaban la carbamazepina fue más probable que siguieran el tratamiento por más tiempo y que lograran una remisión de 12 meses antes que los que tomaban el topiramato. No se halló ninguna diferencia entre los fármacos en los pacientes con epilepsia no clasificada ni de comienzo generalizada.
Los eventos adversos informados por los pacientes con mayor frecuencia durante los ensayos fueron: fatiga, sensación de “alfileres y agujas” (sensación de hormigueo), cefalea, molestias gastrointestinales y ansiedad o depresión. Los pacientes que tomaban topiramato o carbamazepina informaron un número similar de ocasiones en que se presentaron estos efectos secundarios.
Certeza de la evidencia
Para los pacientes con crisis convulsivas de inicio focal, se consideró que la certeza de la evidencia era moderada a alta. El diseño de los ensayos (si los pacientes y los médicos a cargo conocían el fármaco que tomaban) puede haber influido en el tiempo en que un participante se mantuvo en tratamiento. Para el reducido número de pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado o no clasificadas, se consideró que la certeza de la evidencia fue baja a moderada. La evidencia está actualizada hasta mayo 2018.
Conclusions
En la actualidad, la carbamazepina es recomendada por los expertos para el tratamiento de los pacientes con diagnóstico reciente de crisis convulsivas de inicio focal, y los resultados de esta revisión no aportan evidencia para contradecir esta recomendación. Se necesita más información de los pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado o no clasificadas. Todos los ensayos futuros que comparen estos fármacos, u otros fármacos antiepilépticos, deben estar diseñados con métodos de alta calidad, y los tipos de crisis convulsivas de los pacientes incluidos en los ensayos deben clasificarse muy cuidadosamente para asegurar que los resultados sean también de alta calidad.
Para los pacientes con crisis convulsivas de inicio focal, hay evidencia de certeza moderada de que es menos probable que se retire la carbamazepina y evidencia de certeza alta de que la remisión de 12 meses se logre antes que con topiramato. No se encontraron diferencias entre los fármacos en cuanto a los resultados medidos en la revisión para los pacientes con crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas o no clasificadas. Sin embargo, se recomienda cautela en la interpretación de los resultados, incluido un pequeño número de participantes con estos tipos de crisis.
Los ensayos futuros deben diseñarse con la mayor calidad posible y tener en cuenta el enmascaramiento, la elección de la población, la clasificación del tipo de convulsión, la duración del seguimiento, la elección de los resultados y el análisis, y la presentación de los resultados.
Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2016. Esta revisión es una de una serie de revisiones Cochrane que estudia las comparaciones por pares de monoterapias.
La epilepsia es una afección neurológica frecuente en que las descargas eléctricas anormales del cerebro provocan crisis convulsivas espontáneas recurrentes. Se cree que con una farmacoterapia efectiva, en hasta un 70% de los pacientes con epilepsia activa es posible conseguir el cese de las crisis convulsivas e ingresar en un período de remisión a largo plazo poco después de iniciado el tratamiento, y la mayoría de los pacientes pueden lograr la remisión con un solo fármaco antiepiléptico (FAE).
Es importante elegir correctamente los FAE de primera línea para pacientes con diagnóstico reciente de crisis convulsivas y deben basarse en la evidencia de mayor calidad disponible con respecto a los potenciales efectos beneficiosos y perjudiciales de diversos tratamientos.
El topiramato y la carbamazepina son FAE de uso frecuente. Una síntesis de las pruebas de los ensayos existentes aumentará la precisión de los resultados en relación con la eficacia y la tolerabilidad, y puede ayudar a elegir entre los dos fármacos.
Evaluar el tiempo al fracaso del tratamiento, la remisión y la primera crisis convulsiva con topiramato en comparación con carbamazepina en monoterapia en personas con crisis convulsivas de inicio focal (simples o focales complejas y secundariamente generalizadas) o crisis convulsivas de inicio generalizado tónico-clónicas (con o sin otros tipos de crisis convulsivas generalizadas).
Para la actualización más reciente, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios (CRS Web), como el registro especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) , Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL); MEDLINE (Ovid); ClinicalTrials.gov;y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) hasta el 22 de mayo de 2018. No se impuso ninguna restricción de idioma. También se contactó con las compañías farmacéuticas y los investigadores de los ensayos.
Ensayos controlados aleatorios que comparan la monoterapia con topiramato o carbamazepina en niños o adultos con crisis convulsivas de inicio focal o de inicio generalizado tónico-clónicas (con o sin otras crisis convulsivas generalizadas).
Ésta fue una revisión de datos de pacientes individuales (DPI). El resultado primario fue el tiempo al fracaso del tratamiento. Los resultados secundarios fueron el "tiempo hasta la primera crisis convulsiva después de la asignación al azar", "tiempo hasta la remisión de seis meses", "tiempo hasta la remisión de 12 meses" e "incidencia de eventos adversos". Se usaron los modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox para obtener cálculos específicos de los ensayos de los cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el método de la varianza inversa genérica para obtener los CR y los IC del 95% agrupados generales.
Se disponía de DPI para 1151 de 1239 pacientes de dos de tres estudios aptos (93% de los datos potenciales). Una pequeña proporción de los pacientes incorporados en estos ensayos presentaban "crisis convulsivas no clasificadas"; para los fines del análisis, estos pacientes se agrupan con los que presentaban crisis convulsivas de inicio generalizado. Para los resultados de remisión, un CR < 1 indicó una ventaja para la carbamazepina, y para la primera crisis convulsiva y los resultados de fracaso del tratamiento, un CR < 1 indicó una ventaja para el topiramato.
Los principales resultados generales para la medida de resultado primaria, el tiempo hasta el fracaso del tratamiento, dado como CRI agrupado ajustado por el tipo de convulsión fueron: tiempo hasta el fracaso por cualquier razón relacionada con el tratamiento 1,16 (IC del 95%: 0,97 a 1,38); tiempo hasta el fracaso debido a eventos adversos 1,02 (IC del 95%: 0,82 a 1,27); y tiempo hasta el fracaso debido a la falta de eficacia 1,46 (IC del 95%: 1,08 a 1,98). Los resultados generales para los resultados secundarios fueron: tiempo hasta la primera crisis convulsiva 1,11 (IC del 95%: 0,96 a 1,29); y tiempo hasta la remisión de seis meses 0,88 (0,76 a 1,01). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los fármacos. Se demostró una ventaja estadísticamente significativa para la carbamazepina por el tiempo hasta la remisión de 12 meses: 0.84 (IC del 95%; 0,71 A 0,99).
Los resultados de esta revisión son aplicables principalmente a individuos con crisis convulsivas de inicio focal; el 81% de los individuos incluidos en el análisis experimentaron crisis de este tipo al inicio del estudio. Para los pacientes con crisis convulsivas de inicio focal, se demostró una ventaja estadísticamente significativa de la carbamazepina en el tiempo al fracaso por cualquier razón relacionada con el tratamiento (CRI 1,21; IC del 95%: 1,01 a 1,46) , tiempo al fracaso del tratamiento debido a la falta de eficacia (CRI 1,47; IC del 95%: 1,07 A 2,02) y el tiempo hasta la remisión de 12 meses (CRI 0,82; IC del 95%: 0,69 a 0,99). No existía diferencias estadísticamente significativas entre el topiramato y la carbamazepina en el “tiempo hasta la primera crisis convulsiva“ y “tiempo hasta la remisión de seis meses“.
La evidencia de los individuos con crisis tónico-clónicas generalizadas (9% de los participantes que contribuyeron al análisis) y los tipos de crisis no clasificadas (10% de los participantes que contribuyeron al análisis) fue muy limitada; no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, pero los IC fueron amplios. Por lo tanto, no se puede excluir una ventaja de cualquiera de los fármacos o una diferencia entre los fármacos.
Los eventos adversos informados con mayor frecuencia para ambos fármacos fueron: somnolencia o fatiga, sensación de “alfileres y agujas” (sensación de hormigueo), cefalea, molestias gastrointestinales y ansiedad o depresión. La incidencia de eventos adversos fue similar en ambos fármacos.
.La calidad metodológica de los ensayos incluidos se consideró en general como buena. Sin embargo,había evidencia de que el diseño abierto del ensayo más grande de los dos podría haber influido en la tasa de fracaso del tratamiento en el ensayo. En consecuencia, se consideró que la certeza de la evidencia para fracaso del tratamiento fue moderada para los pacientes con crisis convulsivas de inicio focal y baja para los pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado. Para los resultados de eficacia (primera crisis convulsiva, remisión), se consideró que la certeza de la evidencia de esta revisión fue alta para los pacientes con crisis convulsivas de inicio focal, y moderada para los pacientes con crisis convulsivas de inicio generalizado o no clasificadas.
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