نقش توپیرامات در مقابل کاربامازپین به‌ عنوان درمان تک-دارویی در مدیریت درمانی صرع

این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که قبلا در شماره 12 سال 2016 از بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین منتشر شد.

پیشینه

صرع یک اختلال شایع سیستم عصبی است که در آن تخلیه‌های غیر-طبیعی الکتریکی از مغز منجر به بروز تشنج‌های راجعه می‌شود (تشنج‌های فیزیکی یا اغتشاش تفکر یا ترکیبی از این نشانه‌ها). دو نوع را از تشنج‌های صرعی در این مرور بررسی کردیم: تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه که در آن تخلیه‌های الکتریکی از قسمتی از مغز شروع شده و در سراسر مغز حرکت می‌کند، و تشنج‌هایی با شروع فوکال (که تشنج‌هایی با شروع پارشیال (partial) هم شناخته می‌شود) که تشنج‌ها در قسمتی از مغز ایجاد شده و بر همان بخش از مغز نیز تاثیر می‌گذارند. تشنج‌هایی با شروع فوکال، ممکن است تبدیل به تشنج جنرالیزه شود (جنرالیزه ثانویه) و از یک بخش از مغز در سراسر مغز حرکت کند. تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل بهبودی طولانی‌-مدت را اندکی پس از شروع درمان دارویی دارند و حدود 70% از این افراد می‌توانند با استفاده از یک داروی واحد ضد-صرع، به وضعیت بدون-تشنج دست یابند.

این مرور، برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال (با یا بدون تشنج جنرالیزه ثانویه) و افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک، نوع خاصی از تشنج‌ها با شروع جنرالیزه، کاربرد دارد، زیرا درمان‌های توصیه شده برای این نوع تشنج‌ها مشابه هستند.

هدف مطالعه

توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine) معمولا برای درمان افراد مبتلا به صرع استفاده می‌شوند. هدف از این مرور، مقایسه چگونگی اثربخشی این داروها در کنترل تشنج‌هایی است که به تازگی تشخیص داده شده‌اند، و این‌که با بروز عوارض جانبی‌ای همراه هستند که منجر به قطع مصرف دارو توسط افراد شوند یا خیر، و اطلاع یافتن از نحوه بهترین انتخاب از میان این داروها است.

روش‌های جست‌وجو

شواهد به‌ دست آمده را از سه کارآزمایی بالینی که توپیرامات را با کاربامازپین مقایسه کردند، ارزیابی کردیم. ما توانستیم داده‌های دو کارآزمایی را با حضور 1151 بیمار ترکیب کنیم؛ قادر به استفاده از داده‌های کارآزمایی باقی‌‌مانده، که شامل 88 شرکت‌کننده بود، نبودیم.

نتایج

اغلب (81%) افراد وارد ‌شده در دو کارآزمایی، دچار تشنج‌های فوکال بودند، بنابراین نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به این نوع تشنج کاربرد دارد. اغلب 19% از افراد باقی‌مانده، دچار نوعی از تشنج شدند که طبقه‌بندی آن‌ها به‌ عنوان فوکال یا جنرالیزه دشوار بود (تشنج‌های طبقه‌بندی نشده). با در نظر گرفتن فقط افراد مبتلا به تشنج فوکال، نتایج نشان دادند افرادی که کاربامازپین مصرف کردند، بیش‌تر از کسانی که توپیرامات استفاده کردند، احتمال داشت درمان خود را برای مدت زمان طولانی و برای رسیدن به 12 ماه بهبودی ادامه دهند. تفاوتی بین داروها در افراد مبتلا به صرع جنرالیزه یا صرع طبقه‌بندی نشده یافت نشد.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان در طول کارآزمایی‌ها عبارت بودند از خستگی، «گزگز کردن و مورمور شدن» (احساس سوزن سوزن شدن)، سردرد، مشکلات دستگاه گوارش و اضطراب یا افسردگی. این عوارض جانبی به تعداد دفعات مشابه توسط افراد درمان شده با توپیرامات یا کاربامازپین گزارش شدند.

قطعیت شواهد

برای افراد مبتلا به تشنج‌های فوکال، قطعیت شواهد را در سطح متوسط تا بالا ارزیابی کردیم. طراحی کارآزمایی‌ها (اینکه افراد و پزشکان درمان‌کننده می‌دانستند بیماران کدام دارو را مصرف می‌کردند)، ممکن است این مساله را که شرکت‌کنندگان چه مدت روی درمان خود باقی ماندند، تحت تاثیر قرار داده باشد. برای تعداد کمی از افراد مبتلا به تشنج‌های‌ جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده، قطعیت شواهد را در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. شواهد تا می 2018 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌ها

در حال حاضر مصرف کاربامازپین برای درمان افرادی که به تازگی مبتلا به حملات تشنجی فوکال تشخیص داده شده‌اند، توسط متخصصان توصیه می‌شود و نتایج حاصل از این مرور هیچ گونه شواهدی را که این مساله را نقض کند، ارائه نمی‌دهد. اطلاعات بیش‌تری درباره بیماران مبتلا به حملات تشنجی جنرالیزه یا طبقه‌بندی نشده مورد نیاز است. تمامی کارآزمایی‌های آینده که این داروها یا هر داروی ضد-صرع دیگری را مقایسه می‌کنند، باید با استفاده از روش‌هایی با کیفیت بالا طراحی شوند و انواع تشنج در بیماران وارد شده در هر کارآزمایی با دقت بسیار طبقه‌بندی شود تا اطمینان حاصل شود که نتایج کیفیت بالایی دارند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که کاربامازپین کم‌تر احتمال دارد منجر به خروج بیمار از مطالعه شود و شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهند که بهبودی در 12 ماه، با توپیرامات زودتر به دست خواهد آمد. تفاوت‌هایی را بین داروها از نظر دیگر پیامدهای اندازه‌گیری شده در مرور، و برای افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه یا تشنج طبقه‌بندی نشده پیدا نکردیم؛ با این‌ حال، با توجه به تعداد اندک شرکت‌کنندگان مبتلا به این نوع تشنج‌ها، در تفسیر این نتایج احتیاط می‌کنیم.

کارآزمایی‌های آینده باید با بالاترین کیفیت ممکن طراحی شوند و مسائل زیر را در نظر بگیرند: کورسازی، انتخاب جمعیت، طبقه‌بندی انواع تشنج، طول دوره پیگیری، انتخاب پیامدها و تحلیل‌ها، و ارائه نتایج.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روزرسانی شده از مرور اصیل کاکرین است که در شماره 12، سال 2016 منتشر شد. این مرور یکی از مجموعه مرورهای کاکرین است که به بررسی مقایسه‌های جفتی (pair-wise) تک-درمانی می‌پردازد.

صرع (epilepsy) یک وضعیت شایع نورولوژیکی است که در آن تخلیه‌های غیر-طبیعی الکتریکی از مغز منجر به بروز تشنج‌های مکرر بدون عامل مشخص می‌شوند. اعتقاد بر این است که با درمان دارویی موثر، تا 70% از افراد مبتلا به صرع فعال، پتانسیل تبدیل شدن را به وضعیت عدم-تشنج و بهبودی طولانی‌-مدت، در فاصله کوتاهی پس از شروع درمان دارویی پیدا می‌کنند، اکثر این افراد ممکن است با استفاده از فقط یک داروی ضد-صرع (antiepileptic drug; AED) به بهبودی دست یابند.

انتخاب صحیح AED خط اول برای افرادی که به تازگی مبتلا به تشنج تشخیص داده شده‌اند، از اهمیت زیادی برخوردار است و باید مبتنی بر شواهدی با بالاترین کیفیت موجود در مورد فواید و مضرات بالقوه درمان‌های مختلف برای هر فرد باشد.

توپیرامات (topiramate) و کاربامازپین (carbamazepine)، داروهای ضد-صرعی هستند که به‌طور معمول استفاده می‌شوند. انجام سنتزی از شواهد به‌ دست آمده از کارآزمایی‌های موجود، دقت نتایج پیامدهای مرتبط را با اثربخشی و تحمل‌پذیری افزایش داده و ممکن است به انتخاب بین این دو دارو کمک کند.

اهداف: 

ارزیابی زمان سپری شده تا شکست درمانی، بهبودی و زمان سپری شده تا بروز نخستین تشنج با توپیرامات در مقایسه با کاربامازپین، زمانی که به صورت تک-درمانی در افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال (فوکال ساده یا کمپلکس و جنرالیزه به‌طور ثانویه)، یا تشنج‌های تونیک‌-کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون دیگر انواع تشنج جنرالیزه).

روش‌های جست‌وجو: 

برای آخرین به‌روزرسانی، در 22 می 2018 پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web) را که شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت بودند، جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. هم‌چنین با شرکت‌های دارویی و محققان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با محوریت کودکان یا بزرگسالان مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال یا تشنج‌های تونیک–کلونیک با شروع جنرالیزه (با یا بدون دیگر انواع تشنج جنرالیزه) که به مقایسه تک-درمانی با توپیرامات یا کاربامازپین پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

این مطالعه از نوع مرور داده‌های فردی شرکت‌کننده (individual participant data; IPD) بود. پیامد اولیه، زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی در نظر گرفته شد. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا بروز اولین تشنج پس از تصادفی‌سازی بیمار، زمان سپری شده تا بهبودی در شش ماه، زمان سپری شده تا بهبودی در 12 ماه، و بروز عوارض جانبی. از مدل‌های رگرسیون Cox proportional hazards برای به‌ دست آوردن برآوردهای نسبت‌های خطر (HRs) مختص کارآزمایی، با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از روش واریانس معکوس ژنریک (generic inverse variance method) برای محاسبه HR تجمعی کلی و 95% CI استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

IPD برای 1151 نفر از 1239 فرد واجد شرایط در دو مطالعه از سه مطالعه واجد شرایط (93% از داده‌های بالقوه) در دسترس بود. بخش کوچکی از افراد وارد شده در این کارآزمایی‌ها «تشنج‌های طبقه‌بندی نشده» داشتند؛ برای اهداف آنالیز، این افراد با بیماران مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه در یک گروه قرار گرفتند. برای پیامدهای بهبودی، HR < 1 مزیتی را برای کاربامازپین نشان داد، و برای پیامدهای وقوع اولین تشنج و شکست درمانی، HR < 1 به نفع توپیرامات رای داد.

نتایج کلی اصلی برای پیامد اولیه، زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی، با توجه به HR تجمعی که برای انواع تشنج تعدیل شدند، عبارت بودند از: زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان: 1.16 (95% CI؛ 0.97 تا 1.38)؛ زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به دلیل عوارض جانبی: 1.02 (95% CI؛ 0.82 تا 1.27)؛ و زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی: 1.46 (95% CI؛ 1.08 تا 1.98). نتایج کلی برای پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمان سپری شده تا وقوع اولین تشنج: 1.11 (95% CI؛ 0.96 تا 1.29)؛ و زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در شش ماه: 0.88 (95% CI؛ 0.76 تا 1.01). تفاوت‌های آماری معنی‌داری بین داروها وجود نداشت. اهمیت آماری معنی‌داری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در 12 ماه نشان داده شد: 0.84 (95% CI؛ 0.71 تا 0.99).

نتایج حاصل از این مرور، عمدتا برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال کاربرد دارند؛ 81% از افراد وارد شده طی آنالیز دچار تشنج‌هایی از این نوع در ابتدای ورود شدند. برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال، مزیت آماری معنی‌داری برای کاربامازپین در زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به هر دلیل مرتبط با درمان (HR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.46)، زمان سپری شده تا وقوع شکست درمانی به دلیل فقدان اثربخشی (HR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.02)، و زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در 12 ماه (HR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.99) دیده شد. تفاوت آماری قابل توجهی بین توپیرامات و کاربامازپین برای «زمان سپری شده تا وقوع اولین تشنج» و «زمان سپری شده تا وقوع بهبودی در شش ماه» دیده نشد.

شواهد برای افراد مبتلا به تشنج‌های تونیک-کلونیک جنرالیزه (9% از شرکت‌کنندگان مشارکت داده شده در تجزیه‌و‌تحلیل) و انواع تشنج طبقه‌بندی نشده (10% از شرکت‌کنندگان مشارکت داده شده در تجزیه‌و‌تحلیل) بسیار محدود بودند؛ تفاوت‌های آماری معنی‌داری به دست نیامد اما CIها گسترده بودند؛ بنابراین نمی‌توانیم مزیتی را برای هر دو دارو، یا تفاوتی را بین داروها، در نظر بگیریم.

شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده با هر دو دارو عبارت بود از خواب‌آلودگی یا خستگی، «سوزن سوزن شدن» (احساس گزگز)، سردرد، اختلالات گوارشی و اضطراب یا افسردگی. نرخ بروز عوارض جانبی در مورد دو دارو مشابه بود.

کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده را به‌طور کلی خوب در نظر گرفتیم؛ با این حال، شواهدی وجود داشت که طراحی برچسب-باز (open-label) دو کارآزمایی بزرگ‌تر ممکن است بر نرخ شکست درمان درون کارآزمایی تاثیر داشته باشد. از این رو، قطعیت شواهد را برای شکست درمان در افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال در حد متوسط و برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه، در حد پائین در نظر گرفتیم. برای پیامدهای اثربخشی (اولین تشنج، بهبودی)، قطعیت شواهد را از این مرور برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع فوکال در حد بالا و برای افراد مبتلا به تشنج‌هایی با شروع جنرالیزه یا تشنج‌های طبقه‌بندی نشده، در حد متوسط در نظر گرفتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری