Medicamentos para tratar el delirio en pacientes adultos en estado grave

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia de los ensayos controlados aleatorios sobre los beneficios y la seguridad de todos los medicamentos recetados utilizados para el tratamiento de los pacientes adultos en estado grave con delirio en las unidades de cuidados intensivos (UCI) hospitalarias.

Antecedentes

El delirio se asocia comúnmente con cirugía, infección o enfermedades graves. Se experimenta como una incapacidad súbita para pensar con claridad por lo general a corto plazo. Los pacientes con delirio alternan entre períodos de pensamiento claro y períodos de agitación y gran somnolencia y confusión. La falta de sueño, el dolor, un ambiente ruidoso, la restricción física y el uso de sedantes y analgésicos fuertes son algunos de los factores que contribuyen. El delirio afecta los resultados de salud inmediatos y a largo plazo de los pacientes en estado grave, debido a que puede aumentar el tiempo de necesidad de un respirador, la duración de la estancia UCI y en el hospital, y la posibilidad de debilitamiento funcional y muerte. Las probabilidades de un resultado deficiente en los pacientes con delirio aumentan en los que son frágiles y en los de edad avanzada y que ya presentan dificultades cognitivas. Con frecuencia, los pacientes de la UCI que presentan delirio reciben medicamentos para ayudar a tratar los síntomas como la agitación.

Características de los estudios

Esta revisión está actualizada hasta el 21 de marzo 2019. Se encontraron 14 estudios controlados aleatorios que reclutaron a un total de 1844 participantes adultos. Se evaluaron seis clases de medicamentos diferentes. Los mismos incluyeron fármacos antipsicóticos utilizados como tranquilizantes en diez estudios; dexmedetomidina, un agonista alfa2 con efectos sedantes, en tres estudios; estatinas, que reducen el colesterol en dos estudios; opiáceos, como parte del tratamiento del dolor en un estudio; antagonistas de la serotonina, para las náuseas y los vómitos en un estudio; e inhibidores de la colinesterasa, que son medicamentos para la enfermedad de Alzheimer, en un estudio. Diez estudios compararon la medicación con placebo, un fármaco inactivo también conocido como píldora de azúcar; cuatro estudios compararon diferentes fármacos. Once estudios con 1 153 participantes informaron del resultado principal de esta revisión - la duración del delirio.

Hallazgos clave

Cuando las clases de fármacos se compararon directamente con placebo, se encontró que solo el agonista alfa2 dexmedetomidina redujo la duración del delirio, y el inhibidor de la colinesterasa rivastigmina prolongó la duración del delirio. Cada uno de estos resultados se basa en los hallazgos de un único estudio pequeño. Los otros fármacos en comparación con placebo no cambiaron la duración del delirio. Los autores de la revisión utilizaron el método estadístico del metanálisis en red para comparar las seis clases diferentes de fármacos. La dexmedetomidina se clasificó como la más efectiva para reducir la duración del delirio, seguida de los antipsicóticos atípicos. Sin embargo, el metanálisis en red de la duración del delirio no logró descartar la posibilidad de ninguna diferencia para las seis clases de fármacos en comparación con placebo. Mediante este método, no se encontró que ningún fármaco mejorara la duración del coma, la duración de la estancia hospitalaria, los resultados cognitivos a largo plazo o la muerte. El agonista alfa2 dexmedetomidina redujo el tiempo que el paciente utilizó un respirador. Los eventos adversos a menudo no se informaron en estos ensayos o, cuando se informaron, fueron poco frecuentes. Un análisis de los eventos informados mostró que los eventos fueron similares a los informados con placebo. Se encontraron diez estudios en curso y seis estudios en espera de clasificación que, una vez publicados y evaluados, pueden cambiar las conclusiones de esta revisión.

Calidad de las pruebas

La mayoría de los estudios incluidos fueron pequeños pero de diseño adecuado. Se consideró que nueve de los 14 estudios estuvieron en bajo riesgo de sesgo.

Conclusiones de los autores: 

Se identificaron ensayos de calidad variable que examinaban seis clases diferentes de fármacos para el tratamiento del delirio en adultos en estado grave. Se encontró evidencia de que el agonista alfa2 dexmedetomidina puede acortar la duración del delirio, aunque este efecto pequeño (comparado con placebo) se observó en el análisis por pares basado en un único estudio y no se observó en los resultados del metanálisis en red. Los agonistas alfa2 también se clasificaron mejor para la duración de la asistencia respiratoria mecánica y la duración de la estancia en la UCI, mientras que el inhibidor de la CHE rivastigmina se asoció con una estancia más prolongada en la UCI. No se encontró evidencia de una diferencia entre el placebo y cualquier fármaco en cuanto a los días sin delirio y sin estado de coma, los días en estado coma, el uso de restricción física, la duración de la estancia, los resultados cognitivos a largo plazo o la mortalidad. Ningún estudio informó la recaída del delirio, la resolución de los síntomas ni la calidad de vida. Los diez estudios en curso y los seis estudios en espera de clasificación que se identificaron, una vez publicados y evaluados, pueden alterar las conclusiones de la revisión.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Aunque el delirio es típicamente un trastorno cognitivo reversible agudo, su presencia está asociada con un impacto devastador en los resultados a corto y a largo plazo para los pacientes en estado grave. Los avances en la comprensión de la repercusión negativa del delirio en los resultados de los pacientes han impulsado la realización de ensayos que evalúan múltiples intervenciones farmacológicas. Sin embargo, existe una incertidumbre considerable acerca de los beneficios relativos y la seguridad de las intervenciones farmacológicas disponibles para esta población.

Objetivos: 

Objetivo primario

1. Evaluar los efectos de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento del delirio sobre la duración del delirio en adultos en estado grave con alto riesgo confirmado o documentado de delirio

Objetivos secundarios

Evaluar lo siguiente:

1. los efectos de las intervenciones farmacológicas sobre los días sin delirio y sin estado de coma; los días en estado de coma; la recaída del delirio; la duración de la asistencia respiratoria mecánica; la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital; la mortalidad; y las medidas de resultado a largo plazo (p.ej. cognitivas; disposición al alta; calidad de vida relacionada con la salud); y

2. la seguridad de dichos tratamientos para pacientes adultos en estado grave.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos desde su fecha de inicio hasta el 21 de marzo de 2019: Ovid MEDLINE®, Ovid MEDLINE® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Embase Classic+Embase, y PsycINFO mediante la plataforma Ovid. También se realizaron búsquedas en la Cochrane Library en Wiley, el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), y en revisiones anteriores. Se realizó una búsqueda de literatura gris en bases de datos y sitios web relevantes utilizando los recursos detallados en Grey Matters desarrollados por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y en los resúmenes de las reuniones anuales de la sociedad científica de delirio y cuidados críticos.

Criterios de selección: 

Se buscaron ensayos controlados aleatorios (ECA), incluidos los cuasialeatorios, de cualquier fármaco para el tratamiento del delirio en adultos en estado grave. La intervención farmacológica se comparó con otro tratamiento farmacológico activo, placebo o una intervención no farmacológica (p.ej. movilización). No se aplicó ninguna restricción en cuanto a la clase de fármaco, la dosis, la vía de administración o la duración del delirio o la exposición al fármaco. Se definió a los pacientes en estado crítico como los tratados en una UCI de cualquier especialidad (por ejemplo, de quemados, de cuidados cardíacos, médicos, quirúrgicos, traumatológicos) o de alta dependencia.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los estudios a partir de los resultados de la búsqueda; cuatro revisores (en pares) realizaron la extracción de datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. La síntesis de los datos se realizó mediante el metanálisis pareado y el metanálisis en red. La estructura hipotética en red fue diseñada para ser analizada a nivel de la clase de fármaco e ilustró un diagrama en red de "nodos" (es decir, clases de fármaco) y "límites" (es decir, comparaciones entre diferentes clases de fármaco a partir de los ensayos existentes), describiendo así una red de tratamiento de todas las comparaciones posibles entre las clases de fármaco. Se evaluó la calidad del grupo de evidencia según GRADE, como muy baja, baja, moderada o alta.

Resultados principales: 

Se examinaron 7 674 citas, de las cuales 14 ensayos con 1 844 participantes cumplieron con los criterios de inclusión. Diez ECA fueron controlados con placebo y cuatro informaron comparaciones de diferentes fármacos. Los fármacos examinados en estos ensayos fueron los siguientes: antipsicóticos (n = 10), agonistas alfa2 (n = 3; todos dexmedetomidina), estatinas (n = 2), opiáceos (n = 1; morfina), antagonistas de la serotonina (n = 1; ondansetrón) e inhibidores de la colinesterasa (CHE, por sus siglas en inglés) (n = 1; rivastigmina). Solo uno de estos ensayos utilizó sistemáticamente intervenciones no farmacológicas que se sabe que mejoran los resultados de los pacientes tanto en los grupos de intervención como de control.

Once estudios (n = 1153 participantes) contribuyeron al análisis de la medida de resultado primaria. Los resultados del metanálisis en red mostraron que la intervención con el cociente de medias (CM) más pequeño (es decir, el preferido) en comparación con placebo fue el agonista alfa2 dexmedetomidina (0,58; intervalo creíble [IC] del 95%: 0,26 a 1,27; superficie bajo la curva de clasificación acumulativa [SUCRA, por sus siglas en inglés] 0,895; evidencia de calidad moderada). En orden descendente de acuerdo a los valores de SUCRA (de mejor a peor), las mejores intervenciones siguientes fueron los antipsicóticos atípicos (CM 0,80; IC del 95%: 0,50 a 1,11; SUCRA 0,738; evidencia de calidad moderada), los opiáceos (CM 0,88, IC del 95%: 0,37 a 2,01; SUCRA 0,578; evidencia de muy baja calidad), y los antipsicóticos típicos (CM 0,96, IC del 95%: 0,64 a 1,36; SUCRA 0,468; evidencia de alta calidad).

Los metanálisis en red de resultados secundarios múltiples revelaron que solo el agonista alfa2 dexmedetomidina se asoció con una duración más corta de la asistencia respiratoria mecánica (CM 0,55; IC del 95%: 0,34 a 0,89; evidencia de calidad moderada), y el inhibidor de la rivastigmina CHE se asoció con una estancia más prolongada en la UCI (CM 2,19; IC del 95%: 1,47 a 3,27; evidencia de calidad moderada). Los eventos adversos a menudo no se informaron en estos ensayos o, cuando se informaron, fueron poco frecuentes; el análisis por pares de la prolongación del QTc en siete estudios no mostró diferencias significativas entre los antipsicóticos, el ondansetrón, la dexmedetomidina y el placebo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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