Inmunoterapia para el carcinoma metastásico de células renales

Pregunta de la revisión

El cáncer renal rara vez es curable una vez que se ha diseminado a otros órganos en el momento del diagnóstico. Los agentes dirigidos actualmente se consideran el tratamiento estándar para el cáncer renal avanzado que se ha diseminado a otros órganos. Esta revisión examina los estudios clínicos que directamente han comparado las inmunoterapias o las terapias de combinación con el tratamiento estándar actual.

Antecedentes

Antes de la administración de los nuevos agentes dirigidos, los fármacos que impulsaban la respuesta inmunitaria contra el cáncer de una forma no específica (inmunoterapias) eran la forma de tratamiento utilizada más ampliamente para los pacientes con cáncer renal que se había diseminado a otros órganos. Los agentes inmunoterapéuticos más nuevos, incluidas las vacunas y los denominados “inhibidores del puesto de control”, se han desarrollado para dirigirse específicamente al sistema inmunológico del cuerpo y permitir que el mismo reconozca y ataque las células cancerosas de forma más específica. En esta revisión, se evaluaron todos los tipos de inmunoterapia o terapias de combinación mediante la comparación con el tratamiento estándar actual.

Características de los estudios

Una búsqueda sistemática hasta fines de octubre de 2016 identificó ocho estudios que consideraban cuatro tipos diferentes de inmunoterapia en 4732 pacientes. Los estudios sólo se incluyeron cuando los pacientes habían sido asignados al azar a una forma de inmunoterapia incluida en esta revisión o a una forma estándar de la terapia dirigida. Un estudio fue financiado por una institución pública, mientras que todos los demás tuvieron el apoyo de compañías farmacéuticas.

Los participantes del estudio por lo general fueron representativos de los pacientes con cáncer renal avanzado. La mayoría de los pacientes fueron sometidos a la extracción del cáncer renal antes de comenzar el tratamiento. Se compararon los estudios de los pacientes que habían recibido medicación estándar de forma previa (821 participantes) con los de los pacientes que no (3911 participantes). Todos los estudios informaron el resultado de interés principal; las posibilidades de una supervivencia más larga incluida la supervivencia por un año. El interés también se centró en la frecuencia de los efectos secundarios graves del tratamiento, la calidad de vida y el retraso en el empeoramiento de la enfermedad.

Resultados clave

El interferón-α fue la opción de tratamiento utilizada más comúnmente antes de la era de los tratamientos proyectados. Dos estudios con 1166 participantes compararon interferón-α solo (monoterapia) con la terapia dirigida estándar. Probablemente el interferón-α es inferior a las terapias dirigidas evaluadas denominadas sunitinib y temsirolimus. Los pacientes que reciben monoterapia con interferón-α probablemente presentan un tiempo más corto hasta el empeoramiento del cáncer. Pueden tener una calidad de vida similar y efectos secundarios del tratamiento un poco más graves.

El agregado de temsirolimus al interferón-α probablemente no mejora la supervivencia en comparación con el temsirolimus solo, aunque puede dar lugar a más efectos secundarios graves (un estudio).

Dos estudios compararon interferón-α con una combinación de interferón-α y bevacizumab en 1381 participantes que no habían recibido tratamiento de forma previa. Hubo un aumento leve en la tasa de mortalidad y probablemente menos efectos secundarios graves para los pacientes tratados con interferón-α solo.

Dos estudios evaluaron vacunas. Las vacunas pueden dar lugar a tasas de mortalidad y efectos secundarios similares en los pacientes con cáncer renal avanzado.

Para los pacientes que ya habían recibido tratamiento sistémico, se encontró que en un estudio el nivolumab, un inhibidor del punto de control nuevo, mejoró la supervivencia promedio en más de cinco meses en comparación con la terapia dirigida estándar, everolimus. Los efectos probablemente van acompañados de una mejor calidad de vida y menos efectos secundarios graves.

Calidad de la evidencia

Se redujo la confianza en los resultados de los estudios analizados (evidencia de calidad moderada o baja) debido a que a menudo no se realizó el cegamiento de los pacientes ni de los médicos tratantes al tratamiento y a que incluyeron relativamente pocos pacientes.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad moderada demuestra que la monoterapia con IFN-α aumenta la mortalidad en comparación con las terapias dirigidas estándar, mientras que no hay ninguna diferencia si el IFN se combina con terapias dirigidas estándar. La evidencia de baja calidad demuestra que la CdV es peor con IFN solo y que los EA graves aumentan con el IFN solo o en combinación. Hay evidencia de baja calidad de que el IFN-α solo aumenta la mortalidad aunque hay evidencia de calidad moderada sobre la reducción de los EA en comparación con el IFN-α más bevacizumab. La evidencia de baja calidad no muestra ninguna diferencia para el IFN-α más bevacizumab en comparación con sunitinib en lo que se refiere a la mortalidad y a los EA graves. La evidencia de baja calidad no demuestra ninguna diferencia del tratamiento con vacunas comparado con las terapias dirigidas estándar en la mortalidad y los EA, mientras que hay evidencia de calidad moderada de que las inmunoterapias dirigidas reducen la mortalidad y los EA y mejoran la CdV.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Desde mediados del año 2000 el área del carcinoma metastásico de células renales (CMCR) ha experimentado un cambio de paradigma del tratamiento no específico con citocinas de acción amplia a regímenes específicos, que se dirigen directamente al cáncer, al microambiente tumoral, o a ambos.

Las guías actuales recomiendan las terapias dirigidas con agentes como sunitinib, pazopanib o temsirolimus (para los pacientes con un pronóstico deficiente) como el estándar de atención para el tratamiento de primera línea de los pacientes con CMCR y mencionan las citocinas no específicas como una opción alternativa para pacientes seleccionados.

En noviembre de 2015 el nivolumab, un inhibidor de puntos de control dirigido contra la muerte programada 1 (PD-1), se aprobó como el primer agente inmunoterapéutico específico como tratamiento de segunda línea en pacientes con CMCR que habían recibido tratamiento de forma previa.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las inmunoterapias ya sea solas o en combinación con terapias dirigidas estándar para el tratamiento del carcinoma metastásico de células renales y su eficacia para maximizar el beneficio del paciente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en la Cochrane Library, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), ISI Web of Science y en registros de ensayos clínicos en curso en noviembre 2016, sin restricciones de idioma. Se examinaron las listas de referencias y se contactó con expertos en el tema para obtener más información.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios con o sin cegamiento en pacientes con CMCR.

Obtención y análisis de los datos: 

Se recogieron y analizaron los estudios según el protocolo publicado. Las estadísticas de resumen para las variables de evaluación primarias fueron los cocientes de riesgos (CR) y las diferencias de medias (DM) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de la evidencia se calificó mediante la metodología GRADE y se resumió la calidad y la magnitud de los efectos relativos y absolutos para cada resultado primario en las tablas de “Resumen de los hallazgos”.

Resultados principales: 

Se identificaron ocho estudios con 4732 participantes elegibles y otros 13 estudios en curso. Los estudios se categorizaron en comparaciones, todos versus el tratamiento estándar respectivamente como tratamiento de primera línea (cinco comparaciones) o de segunda línea (una comparación) para el CMCR.

La monoterapia con interferón (IFN)-α probablemente aumenta la mortalidad general al año en comparación con las terapias dirigidas estándar con temsirolimus o sunitinib (CR 1,30; IC del 95%: 1,13 a 1,51; dos estudios; 1166 participantes; evidencia de calidad moderada), puede dar lugar a una calidad de vida (CdV) similar (p.ej. DM -5,58 puntos, IC del 95%: -7,25 a -3,91 para la Functional Assessment of Cancer - General (FACT-G); un estudio; 730 participantes; evidencia de baja calidad) y puede aumentar levemente la incidencia de eventos adversos (EA) de grado 3 o mayor (CR 1,17; IC del 95%: 1,03 a 1,32; un estudio; 408 participantes; evidencia de baja calidad).

Probablemente no hay ninguna diferencia entre el IFN-α más temsirolimus y el temsirolimus solo para la mortalidad general al año (CR 1,13; IC del 95%: 0,95 a 1,34; un estudio; 419 participantes; evidencia de calidad moderada), aunque puede aumentar la incidencia de EA de grado 3 o mayor (CR 1,30; IC del 95%: 1,17 a 1,45; un estudio; 416 participantes; evidencia de baja calidad). No hubo información sobre la CdV.

El IFN-α solo puede aumentar levemente la mortalidad general al año en comparación con IFN-α más bevacizumab (CR 1,17; IC del 95%: 1,00 a 1,36; dos estudios; 1381 participantes; evidencia de baja calidad). Este efecto probablemente va acompañado por una incidencia inferior de EA de grado 3 o mayor (CR 0,77; IC del 95%: 0,71 a 0,84; dos estudios; 1350 participantes; evidencia de calidad moderada). No pudo evaluarse la CdV debido a los datos insuficientes.

El tratamiento con IFN-α más bevacizumab o terapia dirigida estándar (sunitinib) puede dar lugar a una mortalidad general al año similar (CR 0,37; IC del 95%: 0,13 a 1,08; un estudio; 83 participantes; evidencia de baja calidad) y EA de grado 3 o mayor (CR 1,18; IC del 95%: 0,85 a 1,62; un estudio; 82 participantes; evidencia de baja calidad). No pudo evaluarse la CdV debido a los datos insuficientes.

El tratamiento con vacunas (p.ej. MVA-5T4 o IMA901) o el tratamiento estándar puede dar lugar a una mortalidad general al año similar (CR 1,10; IC del 95%: 0,91 a 1,32; evidencia de baja calidad) y a EA de grado 3 o mayor (CR 1,16; IC del 95%: 0,97 a 1,39; dos estudios; 1065 participantes; evidencia de baja calidad). No pudo evaluarse la CdV debido a los datos insuficientes.

En los pacientes que recibieron tratamiento previo, la inmunoterapia dirigida (nivolumab) probablemente reduce la mortalidad general al año comparada con la terapia dirigida estándar con everolimus (CR 0,70; IC del 95%: 0,56 a 0,87; un estudio; 821 participantes; evidencia de calidad moderada), probablemente mejora la CdV (p.ej. CR 1,51; IC del 95%: 1,28 a 1,78 para la mejoría clínicamente relevante en los FACT-Kidney Symptom Index Disease Related Symptoms [FKSI-DRS]; un estudio, 704 participantes; evidencia de calidad moderada) y probablemente reduce la incidencia de EA de grado 3 o mayor (CR 0,51; IC del 95%: 0,40 a 0,65; un estudio; 803 participantes; evidencia de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save