¿Añadir hierro a la harina de trigo reduce la anemia y aumenta los niveles de hierro en la población general?

¿Por qué es necesario el hierro en la alimentación?

El hierro es un mineral esencial que se encuentra en todas las células del cuerpo. Se necesita para producir hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Las moléculas de hierro en la hemoglobina se unen al oxígeno y lo transportan desde los pulmones a todas las células y tejidos del cuerpo. Los bajos niveles de hemoglobina provocan que el cuerpo no reciba suficiente oxígeno.

La anemia se desarrolla cuando los niveles de hemoglobina en la sangre descienden demasiado. Los síntomas de la anemia son: cansancio y falta de energía, falta de aliento rápidamente, piel pálida y mayor susceptibilidad a las infecciones.

Los niveles bajos de hemoglobina pueden estar causados por la pérdida de sangre, el embarazo o por no comer suficientes alimentos que contengan hierro (anemia ferropénica). La anemia ferropénica se puede tratar tomando comprimidos de hierro o comiendo alimentos ricos en hierro.

Alimentos enriquecidos

Agregar micronutrientes (vitaminas y minerales) a los alimentos, independientemente de si esos micronutrientes estaban presentes originalmente o no, se denomina enriquecimiento. El enriquecimiento de los alimentos es una forma de mejorar la nutrición de la población.

Es posible que las personas que viven en países de bajos ingresos no tengan suficiente hierro en su dieta y que corran el riesgo de presentar anemia. Se cree que agregar hierro y otros nutrientes a los alimentos que se consumen habitualmente en grandes cantidades, como la harina, ayuda a prevenir la anemia ferropénica.

¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?

Se quería determinar cómo el agregar hierro y otros minerales y vitaminas a la harina de trigo afectaba los niveles de hierro en sangre de la población general y si menos personas presentaban anemia u otros problemas de salud. También se quería saber si agregar hierro a la harina de trigo causaba algún efecto no deseado.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que investigaran el consumo de cualquier tipo de alimentos elaborados con harina de trigo a la que se le ha agregado hierro, o alimentos elaborados con harina de trigo sin hierro. Luego los estudios se compararon entre sí, para determinar los efectos de agregar hierro a la harina de trigo en la salud de las personas y los niveles de hierro y hemoglobina en sangre.

Fecha de búsqueda: se incluyó evidencia publicada hasta el 21 de julio de 2020.

Datos encontrados

Se encontraron diez estudios en 3319 personas (de dos años o más). Los estudios duraron de tres a 24 meses y se realizaron en Bangladesh, Brasil, Filipinas, India, Kuwait, Sri Lanka y Sudáfrica.

Los estudios examinaron los efectos de:

- la harina de trigo con hierro (con o sin otros minerales y vitaminas) en comparación con la harina de trigo sin hierro (pero con los mismos otros minerales y vitaminas);

- la harina de trigo con hierro y otros minerales y vitaminas, en comparación con la harina de trigo sin minerales ni vitaminas.

Las harinas de trigo utilizadas en los estudios contenían diferentes cantidades de hierro: desde menos de 40 mg/kg hasta más de 60 mg/kg.

El interés se centró en determinar:

- cuántas personas presentaban anemia (definida por niveles bajos de hemoglobina);

- cuántas personas presentaban bajos niveles de hierro en sangre (deficiencia de hierro; se analizó mediante un biomarcador);

- las concentraciones de hemoglobina en sangre de las personas;

- cuántos niños presentaban diarrea o infecciones respiratorias;

- cuántos niños murieron (por cualquier causa);

- signos de infección o inflamación (la respuesta del cuerpo a la lesión) en los niños (mediante el análisis de un biomarcador en la sangre); y

- cualquier efecto no deseado.

La mayoría de los estudios tenían múltiples fuentes de financiación; algunos fueron financiados en parte por empresas de las industrias alimentaria, química o farmacéutica.

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

En comparación con la harina sin hierro (pero con otros minerales y vitaminas)

La harina con hierro (con o sin otros minerales y vitaminas):

- podría reducir la anemia en un 27% (evidencia de cinco estudios, 2315 personas); y

- probablemente no da lugar a ninguna diferencia en el riesgo de infección o inflamación en los niños (dos estudios, 558 niños).

No estuvo claro cómo la harina con hierro afectó la deficiencia de hierro (tres estudios, 748 personas), o los niveles de hemoglobina (ocho estudios, 2831 personas).

En comparación con la harina sin minerales o vitaminas añadidos

La harina con hierro (con otros minerales y vitaminas) probablemente redujo la deficiencia de hierro (tres estudios, 382 personas). En los estudios no quedó claro cómo la harina con hierro afectó la anemia (dos estudios, 317 personas) o los niveles de hemoglobina (cuatro estudios, 532 personas).

Ningún estudio informó sobre los efectos no deseados, ni sobre el número de niños que murieron o presentaron diarrea o infecciones respiratorias.

Confianza en los resultados

Existe confianza de moderada a baja de que el agregado de hierro a la harina probablemente reduce la deficiencia de hierro y la anemia. Los estudios parecieron mostrar menos personas con deficiencia de hierro y niveles ligeramente más altos de hemoglobina asociados con la harina con hierro, pero los resultados variaron mucho, por lo que no se sabe con certeza el efecto. Estos resultados podrían cambiar si se dispusiera de más evidencia. Se encontraron limitaciones en la forma en que algunos de los estudios se diseñaron y realizaron, lo que podría haber afectado sus resultados.

Mensajes clave

El agregado de hierro a la harina de trigo podría dar lugar a que haya menos personas con anemia o con niveles bajos de hierro en sangre en la población general.

No se sabe si el agregado de hierro a la harina de trigo causa algún efecto no deseado, porque ningún estudio lo ha analizado.

Conclusiones de los autores: 

El enriquecimiento de la harina de trigo con hierro (en comparación con la harina no enriquecida, o cuando ambos grupos recibieron los mismos otros micronutrientes) puede reducir la anemia en la población general de más de dos años de edad, pero sus efectos en otros desenlaces no están claros.

La harina de trigo enriquecida con hierro en combinación con otros micronutrientes, en comparación con la harina no enriquecida, probablemente reduce la deficiencia de hierro, pero sus efectos en otros desenlaces no están claros.

Ninguno de los ensayos incluidos proporcionó datos sobre los efectos secundarios adversos, excepto el riesgo de infección o inflamación a nivel individual. Los efectos de esta intervención en otros desenlaces de salud no están claros. Los estudios futuros con bajo riesgo de sesgo deberían tener como objetivo medir todos los desenlaces importantes e investigar más a fondo qué variantes del enriquecimiento, incluida la función de otros micronutrientes, así como los tipos de enriquecimiento con hierro, son más eficaces y para quién.

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Antecedentes: 

La anemia es una enfermedad en la que el número de eritrocitos (y, por consiguiente, su capacidad para transportar el oxígeno) no es suficiente para satisfacer las necesidades fisiológicas del cuerpo. El enriquecimiento de la harina de trigo se considera una estrategia útil para reducir la anemia en las poblaciones.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la harina de trigo enriquecida con hierro solo o con otras vitaminas y minerales sobre la anemia, los niveles de hierro y los desenlaces relacionados con la salud en poblaciones de más de dos años de edad.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, otras 21 bases de datos y dos registros de ensayos hasta el 21 de julio de 2020, y además se estableció contacto con organizaciones clave para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) grupales o individuales realizados en la población general de cualquier país a partir de los dos años de edad. Las intervenciones consistieron en el enriquecimiento de la harina de trigo con hierro solo o en combinación con otros micronutrientes. Se incluyeron ensayos que compararon cualquier tipo de alimento preparado con harina enriquecida con hierro de cualquier variedad de trigo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los resultados de la búsqueda y evaluaron la elegibilidad de los estudios para inclusión, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. En esta revisión se siguió la metodología Cochrane.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 3538 registros, después de eliminar los duplicados. Se incluyeron diez ensayos con 3319 participantes, realizados en Bangladesh, Brasil, Filipinas, India, Kuwait, Sudáfrica y Sri Lanka. Se identificaron dos estudios en curso y un estudio está en espera de clasificación. La duración de las intervenciones varió de tres a 24 meses. Se realizó un estudio entre mujeres adultas y un ensayo entre niños y mujeres no embarazadas. La mayoría de los ensayos incluidos se consideró de riesgo de sesgo bajo o poco claro para los elementos clave de sesgo de selección, realización o notificación.

Tres ensayos utilizaron de 41 a 60 mg de hierro/kg de harina, dos ensayos utilizaron menos de 40 mg de hierro/kg de harina y tres ensayos utilizaron más de 60 mg de hierro/kg de harina. Un ensayo utilizó varios niveles de hierro según el tipo de hierro utilizado: 80 mg/kg para el hierro electrolítico y reducido y 40 mg/kg para el fumarato ferroso.

Todos los estudios incluidos aportaron datos para los metanálisis.

Harina de trigo enriquecida con hierro con o sin otros micronutrientes agregados versus harina de trigo (sin hierro agregado) con los mismos otros micronutrientes agregados

La harina de trigo enriquecida con hierro, con o sin otros micronutrientes agregados, versus la harina de trigo (sin hierro agregado) con los mismos otros micronutrientes agregados podría reducir en un 27% el riesgo de anemia en las poblaciones (razón de riesgos [RR] 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,55 a 0,97; cinco estudios, 2315 participantes; evidencia de certeza baja).

No se sabe con certeza si la harina de trigo enriquecida con hierro, con o sin otros micronutrientes, reduce la deficiencia de hierro (RR 0,46; IC del 95%: 0,20 a 1,04; tres estudios, 748 participantes; evidencia de certeza muy baja) o aumenta las concentraciones de hemoglobina (en g/l) (diferencia de medias [DM] 2,75; IC del 95%: 0,71 a 4,80; ocho estudios, 2831 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Ningún ensayo informó de datos sobre los efectos adversos en los niños (incluidos el estreñimiento, las náuseas, los vómitos, la pirosis o la diarrea), excepto el riesgo de infección o inflamación a nivel individual. La intervención probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de infección o inflamación a nivel individual según la medición de la proteína C reactiva (PCR) (diferencia de medias [DM] 0,04; IC del 95%: -0,02 a 0,11; dos estudios, 558 participantes; evidencia de certeza moderada).

Harina de trigo enriquecida con hierro y otros micronutrientes agregados versus harina de trigo no enriquecida (sin micronutrientes agregados)

No está claro si la harina de trigo enriquecida con hierro, en combinación con otros micronutrientes, disminuye la anemia (RR 0,77; IC del 95%: 0,41 a 1,46; dos estudios, 317 participantes; evidencia de certeza muy baja). La intervención probablemente reduce el riesgo de deficiencia de hierro (RR 0,73; IC del 95%: 0,54 a 0,99; tres estudios, 382 participantes; evidencia de certeza moderada) y no está claro si aumenta las concentraciones medias de hemoglobina (DM 2,53; IC del 95%: -0,39 a 5,45; cuatro estudios, 532 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Ningún ensayo informó datos sobre los efectos adversos en los niños.

Nueve de diez ensayos informaron las fuentes de financiación y la mayoría de ellos tenían múltiples fuentes. La fuente de financiación no parece haber distorsionado los resultados en los ensayos evaluados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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