¿Añadir hierro a la harina de trigo reduce la anemia y aumenta los niveles de hierro en la población general?

¿Por qué es importante esta pregunta?

La anemia es una enfermedad frecuente causada generalmente por bajos niveles de hierro en el cuerpo. El hierro es importante porque es el principal componente de la hemoglobina, la proteína de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno por todo el cuerpo. Si el cuerpo no puede producir suficientes glóbulos rojos sanos para proporcionar al organismo el oxígeno suficiente, las personas pueden sufrir problemas como cansancio e incapacidad para concentrarse, los niños pueden tener dificultades de aprendizaje y las mujeres embarazadas y sus bebés pueden correr el riesgo de muerte o problemas de desarrollo. Las personas de países de bajos ingresos suelen tener una alimentación baja en hierro, lo que da lugar a anemia o a bajos niveles de hierro en la sangre. Estos países tratan de hacer frente al problema a nivel de población añadiendo hierro y otros minerales y vitaminas (micronutrientes) a los alimentos básicos, como la harina de trigo.

Se quería saber si la adición de hierro a la harina de trigo, solo o con micronutrientes adicionales, reduce la anemia y la deficiencia de hierro en la población general. También se quería saber si causa algún efecto no deseado, por ejemplo diarrea, infección o inflamación, estreñimiento, náuseas o muerte.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Se buscaron en bases de datos médicas ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaran los efectos sobre la población general, de más de dos años de edad, de la harina de trigo con hierro añadido y otros micronutrientes en comparación con la harina de trigo sola o la harina de trigo con los mismos nutrientes añadidos pero sin hierro adicional. Los ECA son estudios médicos en los que las personas son elegidas al azar para recibir un tratamiento (la intervención), o un tratamiento diferente o ningún tratamiento (el control). Los ECA aportan la evidencia más fiable.

En base a factores como la forma en que se realizaron los estudios y la consistencia de los hallazgos entre los estudios, se clasificó la evidencia como de certeza alta, moderada, baja o muy baja. Una certeza alta significa que se confía en la evidencia, una certeza moderada significa que existe bastante confianza, una certeza baja o muy baja significa que existe poca seguridad o muy poca seguridad acerca de la fiabilidad de la evidencia.

¿Qué se encontró?

Se encontraron nueve ECA relevantes. Los participantes en el estudio fueron 3166 niños, chicas adolescentes y mujeres adultas que vivían en Bangladesh, Brasil, India, Kuwait, Filipinas, Sri Lanka y Sudáfrica. Los estudios evaluaron los efectos de la harina de trigo con diferentes formas de hierro solo o combinado con otros micronutrientes, en comparación con la harina de trigo sola o la harina de trigo con los mismos micronutrientes añadidos, pero sin hierro. Los estudios duraron de tres a 24 meses y en ellos se informó de la anemia, las concentraciones de hemoglobina, la deficiencia de hierro y los niveles de hierro. Dos estudios evaluaron la infección y la inflamación. Ninguno de los estudios incluidos evaluó la diarrea, las infecciones respiratorias, la muerte u otros efectos no deseados. Ocho estudios informaron claramente su fuente de financiación, incluidos tres financiados por la industria.

Resultados clave

La harina de trigo con hierro puede tener poco o ningún efecto sobre la anemia y probablemente logra poca o ninguna diferencia en la deficiencia de hierro en comparación con la harina de trigo sola. No se sabe si la harina de trigo con hierro aumente las concentraciones de hemoglobina. La harina de trigo con hierro probablemente logra poca o ninguna diferencia en el riesgo individual de infección o inflamación.

La harina de trigo con hierro más otros micronutrientes, puede lograr poca o ninguna diferencia en cuanto a la anemia, probablemente logra poca o ninguna diferencia en cuanto a la deficiencia de hierro y puede o no mejorar las concentraciones de hemoglobina en comparación con la harina de trigo sola.

Existen muchas dudas acerca de los efectos de la harina de trigo con hierro más otros micronutrientes en comparación con la harina de trigo con los mismos micronutrientes pero sin hierro en la anemia y la deficiencia de hierro, ya que la certeza de la evidencia era muy baja. La harina de trigo con hierro puede lograr poca o ninguna diferencia en las concentraciones de hemoglobina.

¿Qué significa esto?

Se consideró que la evidencia era de certeza muy baja a moderada, lo que significa que no se sabe con seguridad el efecto de la harina de trigo con hierro añadido en la reducción de la anemia y la deficiencia de hierro en las personas de los países que añaden hierro a la harina de trigo. No se sabe si la adición de hierro a la harina de trigo causa efectos no deseados porque ninguno de los estudios informó efectos no deseados.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La revisión está actualizada hasta septiembre de 2019.

Conclusiones de los autores: 

El consumo de alimentos que contienen harina de trigo enriquecida con hierro solamente podría tener poco o ningún efecto en la anemia y probablemente no logra ninguna diferencia en la deficiencia de hierro. No se sabe con certeza si la intervención con harina de trigo enriquecida con hierro aumenta las concentraciones de hemoglobina en sangre.

El consumo de alimentos preparados a partir de harina de trigo enriquecida con hierro, en combinación con otros micronutrientes, tiene poco o ningún efecto en la anemia, logra poca o ninguna diferencia en la deficiencia de hierro y podría o no mejorar las concentraciones de hemoglobina.

En comparación con la harina enriquecida con micronutrientes pero sin hierro, los efectos de la harina de trigo enriquecida con hierro con otros micronutrientes sobre la anemia y la deficiencia de hierro son inciertos, ya que la certeza de la evidencia se ha evaluado como muy baja. La intervención puede lograr poca o ninguna diferencia con respecto a las concentraciones medias de hemoglobina en la población.

Ninguno de los ensayos incluidos informó otros efectos secundarios adversos. Los efectos de esta intervención en otros desenlaces de salud no están claros.

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Antecedentes: 

La anemia es una enfermedad en la que el número de glóbulos rojos (y, por consiguiente, su capacidad de transporte de oxígeno) es insuficiente para satisfacer las necesidades fisiológicas del cuerpo. El enriquecimiento de la harina de trigo se considera una estrategia útil para reducir la anemia en las poblaciones.

Objetivos: 

Determinar los beneficios y perjuicios del enriquecimiento de la harina de trigo con hierro solo o con otras vitaminas y minerales en lo que respecta a la anemia, los niveles de hierro y los desenlaces relacionados con la salud en poblaciones de más de dos años de edad.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y en otras bases de datos hasta el 4 de septiembre de 2019.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) grupales o individuales llevados a cabo en la población general de cualquier país a partir de los dos años de edad. Las intervenciones consistieron en el enriquecimiento de la harina de trigo con hierro solo o en combinación con otros micronutrientes. Se incluyeron ensayos que comparaban cualquier tipo de alimento preparado con harina enriquecida con hierro de cualquier variedad de trigo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y evaluaron la idoneidad de los estudios para su inclusión, extrajeron los datos de los estudios incluidos y evaluaron el riesgo de sesgo. En esta revisión se siguió la metodología Cochrane.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 3048 registros, después de eliminar los duplicados. Se incluyeron nueve ensayos, con 3166 participantes, realizados en Bangladesh, Brasil, India, Kuwait, Filipinas, Sri Lanka y Sudáfrica. La duración de las intervenciones varió de tres a 24 meses. Se realizó un estudio entre mujeres adultas y un ensayo entre niños y mujeres no embarazadas. La mayoría de los ensayos incluidos se evaluó como de riesgo de sesgo bajo o incierto para los elementos clave de sesgo de selección, realización o notificación.

Tres ensayos utilizaron de 41 a 60 mg de hierro/kg de harina, dos ensayos utilizaron menos de 40 mg de hierro/kg y tres ensayos utilizaron más de 60 mg de hierro/kg de harina. En un ensayo se emplearon varios niveles de hierro en base al tipo de hierro utilizado: 80 mg/kg para hierro electrolítico y reducido y 40 mg/kg para fumarato ferroso.

Todos los estudios incluidos aportaron datos para los metanálisis. Siete estudios compararon la harina de trigo enriquecida con hierro solamente versus la harina de trigo no enriquecida, tres estudios compararon la harina de trigo enriquecida con hierro en combinación con otros micronutrientes versus la harina de trigo no enriquecida y dos estudios compararon la harina de trigo enriquecida con hierro en combinación con otros micronutrientes versus la harina de trigo enriquecida con los mismos micronutrientes (pero no con hierro). Ningún estudio incluyó un grupo de comparación sin intervención.

Ninguno de los ensayos incluidos informó otros efectos secundarios adversos (como estreñimiento, náuseas, vómitos, ardor estomacal o diarrea).

Harina de trigo enriquecida con hierro solamente versus harina de trigo no enriquecida (sin micronutrientes añadidos)

El enriquecimiento de la harina de trigo con hierro solamente podría lograr poco o ningún efecto sobre la anemia (riesgo relativo (RR) 0,81; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,61 a 1,07; cinco estudios; 2200 participantes; evidencia de baja certeza). Es probable que logre poca o ninguna diferencia en la deficiencia de hierro (RR 0,43; IC del 95%: 0,17 a 1,07; tres estudios; 633 participantes; evidencia de certeza moderada) y no se sabe si la harina de trigo enriquecida con hierro aumenta las concentraciones de hemoglobina en un promedio de 3,30 (g/l) (IC del 95%: 0,86 a 5,74; siete estudios; 2355 participantes; evidencia de muy baja certeza).

Ningún ensayo informó datos sobre los efectos adversos en los niños, excepto el riesgo de infección o inflamación a nivel individual. La intervención probablemente logra poca o ninguna diferencia en el riesgo de infección o inflamación a nivel individual, medido por la proteína C reactiva (PCR) (evidencia de certeza moderada).

Harina de trigo enriquecida con hierro en combinación con otros micronutrientes versus harina de trigo no enriquecida (sin micronutrientes añadidos)

La harina de trigo enriquecida con hierro, en combinación con otros micronutrientes, puede o no disminuir la anemia (RR 0,95; IC del 95%: 0,69 a 1,31; dos estudios; 322 participantes; evidencia de baja certeza). Logra poca o ninguna diferencia en el riesgo promedio de deficiencia de hierro (RR 0,74; IC del 95%: 0,54 a 1,00; tres estudios; 387 participantes; evidencia de certeza moderada) y podría o no aumentar las concentraciones medias de hemoglobina (diferencia de medias (DM) 3,29; IC del 95%: -0,78 a 7,36; tres estudios; 384 participantes; evidencia de certeza baja).

Ningún ensayo informó datos sobre los efectos adversos en los niños.

Harina de trigo enriquecida con hierro en combinación con otros micronutrientes versus harina de trigo enriquecida con los mismos micronutrientes (pero no con hierro)

Dada la muy baja certeza de la evidencia, los autores de la revisión no están seguros de los efectos de la harina de trigo enriquecida con hierro en combinación con otros micronutrientes versus la harina de trigo enriquecida con los mismos micronutrientes (pero no con hierro) en la reducción de la anemia (RR 0,24; IC del 95%: 0,08 a 0,71; un estudio; 127 participantes; evidencia de muy baja certeza) y en la reducción de la deficiencia de hierro (RR 0,42; IC del 95%: 0,18 a 0,97; un estudio; 127 participantes; evidencia de muy baja certeza). La intervención puede lograr poca o ninguna diferencia en la concentración media de hemoglobina (DM 0,81; IC del 95%: -1,28 a 2,89; dos estudios; 488 participantes; evidencia de certeza baja).

Ningún ensayo informó datos sobre los efectos adversos en los niños. Ocho de los nueve ensayos informaron la fuente de financiación, y la mayoría de ellos tenía múltiples fuentes. La fuente de financiación no parece haber distorsionado los resultados en ninguno de los ensayos evaluados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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