¿Los instrumentos asistidos por vídeo para la inserción de tubos respiratorios en los adultos funcionan mejor que los instrumentos de visión directa y causan efectos no deseados?

Mensajes clave

Los dispositivos llamados laringoscopios se utilizan para ayudar al personal médico a introducir un tubo respiratorio de plástico en la tráquea de las personas que necesitan ayuda para respirar. Existe la posibilidad de acoplar una cámara de vídeo al dispositivo. Se ha comprobado que los videolaringoscopios en general mejoran el éxito de la inserción del tubo respiratorio en comparación con los laringoscopios convencionales.

¿Qué es la intubación?

Las personas que están muy enfermas o que van a ser operadas con anestesia general podrían necesitar ayuda para respirar. Es posible que el personal médico capacitado tenga que colocar un tubo de plástico flexible en la tráquea de la persona. Esto se llama intubación. Mantendrá las vías respiratorias abiertas para que la persona pueda recibir ayuda para respirar.

¿Qué son los laringoscopios?

Durante la intubación, el personal médico debe mover la lengua y los tejidos blandos de la boca para poder ver las cuerdas vocales antes de introducir el tubo. Para ello se utiliza un laringoscopio. Sin embargo, ver las cuerdas vocales puede ser difícil, por ejemplo, cuando la persona tiene restringido el movimiento del cuello. Las dificultades en la intubación pueden dar lugar a complicaciones, como niveles bajos de oxígeno y, en casos extremos, la muerte.

En esta revisión, se examinan dos tipos de laringoscopios: laringoscopios directos Macintosh y videolaringoscopios. Un laringoscopio directo Macintosh es una pieza curva de metal o plástico con un mango diseñado para sujetar la lengua y las partes blandas. Un videolaringoscopio utiliza tecnología de vídeo y permite al personal médico ver la posición del tubo en una pantalla de vídeo mientras se inserta. Hay tres diseños principales de videolaringoscopios: estilo Macintosh (con una forma similar a la del laringoscopio tradicional), hiperangulado (más curvado que otros laringoscopios) y acanalado (con una ranura para guiar el tubo respiratorio).

¿Qué es la laringoscopia?

La laringoscopia es un procedimiento médico en el que se utiliza un dispositivo llamado laringoscopio para examinar la laringe y ayudar a introducir un tubo respiratorio en la tráquea para proteger las vías respiratorias durante la anestesia o cuando los pacientes tienen dificultades para respirar. Los "laringoscopios directos" se basan en una línea de visión directa a la laringe para conseguirlo. Un "videolaringoscopio" incorpora tecnología de vídeo que permite ver la laringe en una pantalla durante el procedimiento.

¿Qué se quería averiguar?

Se quería averiguar qué tipo de laringoscopio funciona mejor para la intubación para el personal médico y los pacientes. Qué tipo de laringoscopio funciona mejor para determinados grupos de pacientes: por ejemplo, los que tienen restricciones en el cuello u obesidad, personal médico diferente (con o sin experiencia) y en diferentes ámbitos (dentro o fuera del hospital). También se quería averiguar si alguno de los laringoscopios provoca efectos no deseados.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que compararan los laringoscopios Macintosh con cada uno de los tres tipos diferentes de videolaringoscopios. Se compararon y resumieron sus resultados, y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como el diseño del estudio, los métodos y el número de participantes.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 222 estudios con 26 149 adultos que fueron intubados con un laringoscopio. La mayoría de las personas se sometían a una cirugía y la intubación estaba planeada o prevista, pero algunas intubaciones se produjeron en situaciones de urgencia. La mayoría de los estudios incluían una mezcla de personas. Algunos estudios se realizaron en grupos seleccionados, como personas obesas o cuando el personal médico esperaba que la intubación fuera difícil. Los estudios se realizaron en varios países de todo el mundo. Los fabricantes de laringoscopios participaron en 14 de los estudios.

Resultados principales

En comparación con el laringoscopio Macintosh tradicional, los tres tipos de videolaringoscopio probablemente reducen el número de intubaciones fallidas. Los videolaringoscopios hiperangulados podrían dar lugar a un menor número de intubaciones fallidas, especialmente en personas con una vía respiratoria difícil de intubar (o previsiblemente difícil). Todos los videolaringoscopios podrían también aumentar las posibilidades de lograr una intubación exitosa en el primer intento y mejorar la visión de las cuerdas vocales.

Los videolaringoscopios tipo Macintosh y acanalados probablemente reducen el riesgo de que la persona experimente un bajo nivel de oxígeno, pero podría haber poca o ninguna diferencia cuando se utiliza un videolaringoscopio hiperangulado. El uso de un videolaringoscopio hiperangulado podría reducir el riesgo de que el tubo respiratorio se introduzca accidentalmente en el conducto de alimentación en lugar de en la tráquea. Los otros videolaringoscopios podrían o no reducir este riesgo.

Ningún tipo de laringoscopio aumentó o redujo el daño accidental a los dientes, pero se tienen muchas dudas sobre este hallazgo. No fue posible saber si alguno de los laringoscopios redujo el tiempo de intubación.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Se tiene una confianza moderada en el hecho de que los videolaringoscopios reducen las intubaciones fallidas. Se tiene una confianza de moderada a muy baja en el resto de los hallazgos. Los investigadores no pudieron ocultar el tipo de laringoscopio que utilizaba el personal médico, lo que podría haber afectado la forma en que realizaron las intubaciones. Los estudios incluyeron diferentes tipos de personas, y algunos hallazgos incluyeron la posibilidad de efectos beneficiosos o perjudiciales de ambos tipos de laringoscopio.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

Esta revisión actualiza una revisión anterior. La evidencia está actualizada hasta marzo de 2021.

Conclusiones de los autores: 

Los VL de cualquier diseño probablemente reducen las tasas de intubación fallida y dan lugar a mayores tasas de intubación exitosa en el primer intento con mejores visualizaciones de la glotis. Los VL de tipo Macintosh y acanalados probablemente reducen las tasas de eventos hipoxémicos, mientras que los VL hiperangulados probablemente reducen las tasas de intubación esofágica. Se concluye que la videolaringoscopia probablemente proporciona un perfil de riesgo más seguro en comparación con la laringoscopia directa en todos los adultos sometidos a intubación traqueal.

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Antecedentes: 

La intubación traqueal es un procedimiento habitual que se realiza para asegurar las vías respiratorias en los adultos que se someten a una cirugía o que están en estado crítico. La intubación se asocia a veces con dificultades y complicaciones que pueden provocar efectos perjudiciales al paciente. Aunque tradicionalmente se logra mediante la realización de una laringoscopia directa, en las últimas tres décadas se han introducido los videolaringoscopios (VL) rígidos indirectos. A lo largo de este tiempo se ha ido acumulando un conjunto de evidencia que compara los dos métodos de intubación traqueal. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2016.

Objetivos: 

Evaluar si el uso de diferentes diseños de VL en adultos que requieren intubación traqueal reduce la tasa de fracaso en comparación con la laringoscopia directa, y evaluar los beneficios y riesgos de estos dispositivos en grupos de población, usuarios y contextos seleccionados.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL y Web of Science el 27 de febrero de 2021. También se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos y se realizaron búsquedas de referencias de los artículos y a estos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados con adultos que se sometieron a una laringoscopia realizada con un VL o un laringoscopio directo (LD) Macintosh en cualquier ámbito clínico. Se incluyeron diseños de estudios de grupos paralelos y cruzados (cross-over).

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se recopilaron datos de los siguientes desenlaces: intubación fallida, hipoxemia, primer intento de intubación traqueal exitoso, intubación esofágica, traumatismo dental, grado de Cormack-Lehane y tiempo de intubación traqueal.

Resultados principales: 

Se incluyeron 222 estudios (219 ECA, tres ensayos controlados cuasialeatorizados) con 26 149 participantes sometidos a intubación traqueal. La mayoría de los estudios reclutaron a adultos sometidos a una cirugía programada que requería intubación traqueal. Veintiún estudios reclutaron participantes con una vía respiratoria difícil conocida o prevista, y otros 25 estudios simularon una vía respiratoria difícil. Veintiún estudios se realizaron fuera del entorno del quirófano; de ellos, seis fueron en un ámbito prehospitalario, siete en el servicio de urgencias y ocho en la unidad de cuidados intensivos.

A continuación se presentan los resultados de las tres comparaciones principales según el tipo de dispositivo de videolaringoscopia.

Se disminuyó la certeza de los desenlaces por la imprecisión, las limitaciones de los estudios (p. ej., riesgos de sesgo altos o inciertos), la inconsistencia cuando se observaron niveles importantes de heterogeneidad estadística y el sesgo de publicación.

Videolaringoscopia estilo Macintosh versus laringoscopia directa (61 estudios, 9883 participantes)

Se encontró evidencia de certeza moderada de que una VL estilo Macintosh probablemente reduce las tasas de intubación fallida (razón de riesgos [RR] 0,41; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,65; 41 estudios, 4615 participantes) y de hipoxemia (RR 0,72; IC del 95%: 0,52 a 0,99; 16 estudios, 2127 participantes). Estos dispositivos también podrían aumentar las tasas de éxito en el primer intento de intubación (RR 1,05; IC del 95%: 1,02 a 1,09; 42 estudios, 7311 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente mejoran la visualización de la glotis cuando se evalúa como grado 3 y 4 de Cormack-Lehane (RR 0,38; IC del 95%: 0,29 a 0,48; 38 estudios, 4368 participantes; evidencia de certeza moderada). Se encontró poca o ninguna diferencia clara en las tasas de intubación esofágica (RR 0,51; IC del 95%: 0,22 a 1,21; 14 estudios, 2404 participantes), pero este hallazgo fue respaldado por evidencia de certeza baja. No se sabe con certeza cuáles son los resultados en el caso del traumatismo dental porque la certeza de esta evidencia fue muy baja (RR 0,68; IC del 95%: 0,16 a 2,89; 18 estudios, 2297 participantes). No fue posible agrupar los datos del tiempo requerido para la intubación traqueal debido a la considerable heterogeneidad (I2 = 96%).

Videolaringoscopia hiperangulada versus laringoscopia directa (96 estudios, 11 438 participantes)

Se encontró evidencia de certeza moderada de que los VL hiperangulados probablemente reducen las tasas de intubación fallida (RR 0,51; IC del 95%: 0,34 a 0,76; 63 estudios, 7146 participantes) y de intubación esofágica (RR 0,39; IC del 95%: 0,18 a 0,81; 14 estudios, 1968 participantes). En el análisis de subgrupos, se observó que los VL hiperangulados tenían más probabilidades de reducir la intubación fallida cuando se utilizaban en vías respiratorias difíciles conocidas o previstas (RR 0,29; IC del 95%: 0,17 a 0,48; p = 0,03 para las diferencias de subgrupos; 15 estudios, 1520 participantes). También se encontró que estos dispositivos podrían aumentar las tasas de éxito en el primer intento de intubación (RR 1,03; IC del 95%: 1,00 a 1,05; 66 estudios, 8086 participantes; evidencia de certeza baja) y probablemente también mejoren la visualización de la glotis (RR 0,15; IC del 95%: 0,10 a 0,24; 54 estudios, 6058 participantes; datos para las visualizaciones de grado 3/4 de Cormack-Lehane; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, se encontró evidencia de certeza baja de poca o ninguna diferencia clara en las tasas de hipoxemia (RR 0,49; IC del 95%: 0,22 a 1,11; 15 estudios, 1691 participantes), y los resultados relacionados con el traumatismo dental no estuvieron claros porque la certeza de esta evidencia fue muy baja (RR 0,51; IC del 95%: 0,16 a 1,59; 30 estudios, 3497 participantes). No fue posible agrupar los datos del tiempo necesario para la intubación traqueal debido a la heterogeneidad considerable (I2 = 99%).

Videolaringoscopia con dispositivos acanalados versus laringoscopia directa (73 estudios, 7165 participantes)

Se encontró evidencia de certeza moderada de que los VL acanalados probablemente reducen las tasas de intubación fallida (RR 0,43; IC del 95%: 0,30 a 0,61; 53 estudios, 5367 participantes) y de hipoxemia (RR 0,25; IC del 95%: 0,12 a 0,50; 15 estudios, 1966 participantes). También podrían aumentar las tasas de éxito en el primer intento de intubación (RR 1,10; IC del 95%: 1,05 a 1,15; 47 estudios, 5210 participantes; evidencia de certeza muy baja) y probablemente mejoran la visualización de la glotis (RR 0,14; IC del 95%: 0,09 a 0,21; 40 estudios, 3955 participantes; datos para las visualizaciones de grado 3/4 de Cormack-Lehane; evidencia de certeza moderada). Se encontró poca o ninguna diferencia clara en las tasas de intubación esofágica (RR 0,54; IC del 95%: 0,17 a 1,75; 16 estudios, 1756 participantes), pero estaba fundamentada en evidencia de certeza baja. No se sabe con certeza cuáles son los resultados en el caso del traumatismo dental porque la certeza de la evidencia fue muy baja (RR 0,52; IC del 95%: 0,13 a 2,12; 29 estudios, 2375 participantes). No fue posible agrupar los datos del tiempo necesario para la intubación traqueal debido a la heterogeneidad considerable (I2 = 98%).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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