آیا ابزارهای ویدیویی برای جاگذاری لوله‌های تنفسی در بزرگسالان بهتر از ابزارهای دید مستقیم عمل می‌کنند و تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کنند؟

پیام‌های کلیدی

برای کمک به کادر درمان به منظور قرار دادن یک لوله پلاستیکی تنفسی در نای اشخاصی که برای تنفس نیاز به کمک دارند، از دستگاه‌هایی به نام لارنگوسکوپ استفاده می‌شوند. یک دوربین فیلمبرداری را می‌توان به این دستگاه متصل کرد. ما دریافتیم که لارنگوسکوپ‌های ویدیویی (videolaryngoscopes) به طور کلی موفقیت جاگذاری لوله تنفسی را در مقایسه با لارنگوسکوپ‌های مرسوم بهبود می‌بخشند.

لوله‌گذاری چیست؟

افرادی که بسیار بیمار هستند یا تحت جراحی با بی‌هوشی عمومی قرار می‌گیرند ممکن است برای تنفس نیاز به کمک داشته باشند. کادر درمان آموزش‌دیده ممکن است نیاز داشته باشند که یک لوله پلاستیکی انعطاف‌پذیر را در نای بیمار قرار دهند. به این روش لوله‌گذاری (intubation) می‌گویند. این کار راه‌های هوایی را باز نگه می‌دارد تا بتوان به فرد کمک کرد تا نفس بکشد.

لارنگوسکوپ‌ها چه هستند؟

در طول لوله‌گذاری، کادر درمان باید زبان و بافت‌های نرم دهان را حرکت دهند تا بتوانند تارهای صوتی را پیش از جاگذاری لوله ببینند. برای رسیدن به این هدف از لارنگوسکوپ استفاده می‌کنند. با این حال، دیدن تارهای صوتی ممکن است دشوار باشد، برای مثال زمانی که حرکت گردن فرد محدود شده است. مشکلات موجود در لوله‌گذاری ممکن است منجر به بروز عوارضی از جمله سطوح پائین اکسیژن و در موارد شدید مرگ‌ومیر شود.

در این مرور، به دو نوع لارنگوسکوپ نگاه کردیم: لارنگوسکوپ‌های مستقیم مکینتاش (Macintosh direct laryngoscopes) و لارنگوسکوپ‌های ویدیویی (videolaryngoscopes). لارنگوسکوپ مستقیم مکینتاش عبارت است از یک قطعه فلزی یا پلاستیکی خمیده با دسته‌ای که برای نگه داشتن زبان و بافت‌های نرم طراحی شده است. لارنگوسکوپ ویدیویی از فناوری ویدیویی استفاده می‌کند و به کادر درمان اجازه می‌دهد موقعیت لوله را روی صفحه ویدیویی حین جاگذاری لوله ببینند. سه طراحی اصلی از لارنگوسکوپ‌های ویدیویی وجود دارد: سبک مکینتاش (با شکلی شبیه به لارنگوسکوپ مرسوم)، hyperangulated (خمیده‌تر از دیگر لارنگوسکوپ‌ها)، و channelled (دارای شیاری برای هدایت لوله تنفسی).

لارنگوسکوپی چیست؟

لارنگوسکوپی نوعی پروسیجر پزشکی است که در آن از دستگاهی به نام لارنگوسکوپ برای بررسی جعبه صدا و کمک به قرار دادن یک لوله تنفسی در نای به منظور محافظت از راه‌های هوایی هنگام بی‌هوشی یا زمانی که بیماران دچار مشکلات تنفسی هستند، استفاده می‌شود. برای دستیابی به این هدف، «لارنگوسکوپ‌های مستقیم» به یک خط دید مستقیم به سمت جعبه صوتی تکیه می‌کنند. یک «لارنگوسکوپ ویدیویی» دارای فناوری ویدیویی است که اجازه می‌دهد جعبه صوتی در طول پروسیجر روی صفحه نمایش داده شود.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم کدام نوع لارنگوسکوپ برای لوله‌گذاری توسط کادر درمان و بیماران بهتر عمل می‌کند. کدام نوع لارنگوسکوپ برای گروه‌های خاصی از بیماران بهتر عمل می‌کند: به عنوان مثال، افرادی که محدودیت‌های گردن دارند یا چاق هستند، کادر درمان متفاوت (با تجربه یا با تجربه کمتر) و در محیط‌های مختلف (در بیمارستان یا خارج از بیمارستان). هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که هر یک از لارنگوسکوپ‌ها باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته‌ای می‌شوند یا خیر.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که لارنگوسکوپ‌های مکینتاش را با هر یک از سه نوع مختلف لارنگوسکوپ‌های ویدیویی مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند طراحی مطالعه، روش‌های انجام مطالعه و تعداد شرکت‏‌کنندگان، رتبه‌بندی کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

222 مطالعه را با 26,149 بزرگسال پیدا کردیم که با استفاده از لارنگوسکوپ انتوبه شدند. اکثر افراد تحت جراحی قرار داشته و لوله‌گذاری برایشان برنامه‌ریزی شده یا مورد انتظار بود، اما برخی از لوله‌گذاری‌ها در شرایط اضطراری انجام شد. اکثر مطالعات ترکیبی را از افراد با شرایط مختلف وارد کردند. برخی از مطالعات در گروه‌های منتخب انجام شدند، مانند افرادی که چاق بودند یا زمانی که کادر درمان انتظار داشتند انجام لوله‌گذاری با دشواری همراه باشد. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند. سازندگان لارنگوسکوپ‌ها در 14 مطالعه شرکت داشتند.

نتایج اصلی

در مقایسه با لارنگوسکوپ مرسوم مکینتاش، هر سه نوع لارنگوسکوپ ویدیویی احتمالا تعداد لوله‌گذاری‌های ناموفق را کاهش می‌دهند. لارنگوسکوپ‌های ویدیویی hyperangulated ممکن است منجر به لوله‌گذاری ناموفق کمتری شود، به ویژه در افرادی که لوله‌گذاری در راه‌های هوایی آنها دشوار است (یا راه هوایی دشوار مورد انتظار است). تمام لارنگوسکوپ‌های ویدیویی هم‌چنین ممکن است شانس لوله‌گذاری موفق را در اولین تلاش افزایش داده و احتمال دیدن تارهای صوتی را بهبود بخشند.

لارنگوسکوپ‌های ویدیویی سبک مکینتاش و channelled احتمالا خطر افت سطح اکسیژن را کاهش می‌دهند، اما ممکن است زمانی که از لارنگوسکوپ ویدیویی hyperangulated استفاده می‌شود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در این زمینه وجود داشته باشد. استفاده از یک لارنگوسکوپ ویدیویی hyperangulated ممکن است خطر اینکه لوله تنفسی به صورت تصادفی به جای نای در لوله غذا قرار داده شود، را کاهش دهد. دیگر لارنگوسکوپ‌های ویدیویی ممکن است این خطر را کاهش دهند یا خیر.

هیچ نوعی از لارنگوسکوپ آسیب تصادفی را به دندان‌ها افزایش یا کاهش نداد، اما در مورد این یافته بسیار نامطمئن هستیم. نمی‌توانیم بگوییم که هر یک از لارنگوسکوپ‌ها زمان لازم را برای لوله‌گذاری کاهش می‌دهند یا خیر.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

ما نسبتا مطمئن بودیم که لارنگوسکوپ‌های ویدیویی میزان لوله‌گذاری ناموفق را کاهش می‌دهند. نسبت به دیگر یافته‌های خود اطمینان متوسط تا بسیار پائینی داشتیم. برای پژوهشگران امکان‌پذیر نبود که نوع لارنگوسکوپ مورد استفاده را پنهان کنند و این امر ممکن است بر نحوه انجام لوله‌گذاری تاثیر بگذارد. این مطالعات شامل انواع مختلف افراد بوده، و برخی یافته‌ها شامل احتمال مزایا یا مضرات برای هر دو نوع لارنگوسکوپ بود.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا مارچ 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

VLها با همه انواع طراحی‌ها احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق را کاهش داده و منجر به نرخ‌های بالاتری از لوله‌گذاری موفق در اولین تلاش با بهبود نماهای دهانه حنجره می‌شوند. VLها با سبک مکینتاش و channelled به احتمال زیاد نرخ رویدادهای هیپوکسمی را کاهش می‌دهند، در حالی که VLهای hyperangulated احتمالا نرخ لوله‌گذاری مری را کاهش می‌دهند. نتیجه می‌گیریم که لارنگوسکوپی ویدیویی در مقایسه با لارنگوسکوپی مستقیم برای همه بزرگسالانی که تحت لوله‌گذاری داخل نای قرار می‌گیرند، احتمالا پروفایل خطر ایمن‌تری را ارائه می‌دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

لوله‌گذاری داخل نای (tracheal intubation) یک پروسیجر شایع است که برای حفظ راه‌های هوایی در بزرگسالان تحت جراحی یا به شدت بد-حال انجام می‌شود. لوله‌گذاری گاهی اوقات با مشکلات و عوارضی همراه است که ممکن است منجر به آسیب به بیمار شوند. در حالی که به‌طور مرسوم انجام لارنگوسکوپی مستقیم (direct laryngoscopy) منجر به عوارضی می‌شود، طی سه دهه گذشته شاهد ظهور ویدیو-لارنگوسکوپ‌های (videolaryngoscopes; VLs) غیر-مستقیم و غیر-قابل انعطاف بوده‌ایم. مجموعه شواهد زیادی در مورد مقایسه دو رویکرد لوله‌گذاری داخل نای در این دوره زمانی به دست آمده است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2016 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اینکه استفاده از طراحی‌های مختلف VLها در بزرگسالانی که نیاز به لوله‌گذاری داخل نای دارند، نرخ شکست را در مقایسه با لارنگوسکوپی مستقیم کاهش می‌دهد یا خیر، و ارزیابی مزایا و خطرات این دستگاه‌ها در گروه‌های جمعیتی، کاربران و شرایط منتخب.

روش‌های جست‌وجو: 

ما MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ و Web of Science را در 27 فوریه 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده و جست‌وجوهای استنادی رو به عقب و رو به جلو را انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای انجام شده را در هر محیط بالینی با حضور بزرگسالان تحت لارنگوسکوپی، با VL یا لارنگوسکوپ مستقیم (direct laryngoscope; DL) مکینتاش (Macintosh) وارد کردیم. مطالعاتی را با طراحی موازی و متقاطع وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌هایی را برای پیامدهای زیر جمع‌آوری کردیم: لوله‌گذاری ناموفق، هیپوکسمی (hypoxaemia)، نخستین تلاش موفقیت‌آمیز برای لوله‌گذاری داخل نای، لوله‌گذاری داخل مری، ترومای دندان، درجه کورمک-لیهان (Cormack-Lehane grade)، و زمان لازم برای لوله‌گذاری داخل نای.

نتایج اصلی: 

222 مطالعه (219 مورد RCT، سه شبه-RCT) را با 26,149 شرکت‌کننده که تحت لوله‌گذاری داخل نای قرار گرفتند، وارد کردیم. اکثر مطالعات بزرگسالانی را وارد کردند که تحت جراحی الکتیو و نیازمند به لوله‌گذاری داخل نای بودند. بیست‌ویک مطالعه شرکت‌کنندگانی را با مشکلات شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی انتخاب کرده، و 25 مطالعه دیگر یک مشکل راه‌های هوایی را شبیه‌سازی کردند. بیست‌ویک مطالعه خارج از محیط اتاق عمل انجام شدند؛ از این تعداد، شش مطالعه در بخش پیش-بیمارستانی، هفت مطالعه در بخش اورژانس و هشت مطالعه در بخش مراقبت‌های ویژه بودند.

در اینجا یافته‌های حاصل از سه مقایسه اصلی را بر اساس نوع دستگاه لارنگوسکوپی ویدیویی گزارش می‌کنیم.

سطح قطعیت پیامدها را به دلیل عدم-دقت، محدودیت‌های مطالعه (به عنوان مثال خطرات بالا یا نامشخص سوگیری (bias))، ناهمگونی هنگامی که سطوح قابل‌توجهی از ناهمگونی آماری وجود داشت، و سوگیری انتشار، کاهش دادیم.

لارنگوسکوپی ویدیویی به سبک مکینتاش در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (61 مطالعه، 9883 شرکت‌کننده)

شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که VL به سبک مکینتاش احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق (خطر نسبی (RR): 0.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.65؛ 41 مطالعه، 4615 شرکت‌کننده) و هیپوکسمی (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.99؛ 16 مطالعه، 2127 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهد. این دستگاه‌ها هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در اولین تلاش برای لوله‌گذاری افزایش دهند (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.09؛ 42 مطالعه، 7311 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را هنگامی که با درجه 3 و 4 از کورمک-لیهان ارزیابی می‌شوند، بهبود می‌بخشند (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.48؛ 38 مطالعه، 4368 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز را در نرخ لوله‌گذاری مری پیدا کردیم (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.21؛ 14 مطالعه، 2404 شرکت‌کننده)، اما این یافته توسط شواهدی با قطعیت پائین تائید شد. از یافته‌های مربوط به ترومای دندان مطمئن نبودیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین بود (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.89؛ 18 مطالعه، 2297 شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I2 = 96%)، قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان مورد نیاز برای لوله‌گذاری داخل نای نبودیم.

لارنگوسکوپی ویدیویی hyperangulated در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (96 مطالعه، 11,438 شرکت‌کننده)

شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که VLهای hyperangulated احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.76؛ 63 مطالعه، 7146 شرکت‌کننده) و لوله‌گذاری مری (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.81؛ 14 مطالعه، 1968 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند. در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، متوجه شدیم که VLهای hyperangulated هنگام استفاده در مشکلات شناخته شده یا پیش‌بینی شده راه‌های هوایی بیشتر احتمال دارد که نرخ لوله‌گذاری ناموفق را کاهش دهند (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.48؛ P = 0.03 برای تفاوت‌های زیر-گروه؛ 15 مطالعه، 1520 شرکت‌کننده). این دستگاه‌ها هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در نخستین تلاش برای لوله‌گذاری افزایش دهند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.05؛ 66 مطالعه، 8086 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را بهبود بخشند (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.24؛ 54 مطالعه، 6058 شرکت‌کننده؛ داده‌ها برای نماهای درجه 3/4 از کورمک-لیهان؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، شواهدی را با قطعیت پائین در مورد وجود تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز در نرخ هیپوکسمی یافتیم (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.11؛ 15 مطالعه، 1691 شرکت‌کننده)، و یافته‌های مربوط به ترومای دندانی نامشخص بودند زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین بود (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.59؛ 30 مطالعه، 3497 شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I2 = 99%)، قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان مورد نیاز برای لوله‌گذاری داخل نای نبودیم.

لارنگوسکوپی ویدیویی channelled در برابر لارنگوسکوپی مستقیم (73 مطالعه، 7165 شرکت‌کننده)

شواهدی را با قطعیت متوسط پیدا کردیم که نشان می‌دهد VLهای channelled احتمالا نرخ لوله‌گذاری ناموفق (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.61؛ 53 مطالعه، 5367 شرکت‌کننده) و هیپوکسمی (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.50؛ 15 مطالعه، 1966 شرکت‌کننده) را کاهش می‌دهند. این دستگاه‌ها هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در نخستین تلاش برای لوله‌گذاری افزایش داده (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.15؛ 47 مطالعه، 5210 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و احتمالا نمای دهانه حنجره را بهبود بخشند (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.21؛ 40 مطالعه، 3955 شرکت‌کننده؛ داده‌ها برای نماهای درجه 3/4 از کورمک-لیهان؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت بارز اندک یا عدم تفاوت بارز را در نرخ لوله‌گذاری مری پیدا کردیم (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.75؛ 16 مطالعه، 1756 شرکت‌کننده)، اما این یافته توسط شواهدی با قطعیت پائین تائید شد. از یافته‌های مربوط به ترومای دندان مطمئن نبودیم زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.12؛ 29 مطالعه، 2375 شرکت‌کننده). به دلیل ناهمگونی قابل‌توجه (I2 = 98%)، قادر به تجمیع داده‌ها برای زمان مورد نیاز برای لوله‌گذاری داخل نای نبودیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری