Transferencias no condicionadas de dinero en efectivo para la reducción de la pobreza y las situaciones de vulnerabilidad: efecto sobre el uso de los servicios sanitarios y los resultados de salud en países de ingresos bajos y medios

Pregunta de la revisión

Algunos programas proporcionan transferencias de dinero en efectivo o subvenciones para la reducción de la pobreza y las situaciones de vulnerabilidad sin imponer obligaciones a los receptores ("transferencias no condicionadas de dinero en efectivo" o TNCD) en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Otras veces, las personas sólo pueden recibir estas transferencias de dinero en efectivo si realizan prácticas recomendadas como el uso de los servicios sanitarios o enviar los niños a la escuela ("transferencias condicionadas de dinero en efectivo" o TCD). Esta revisión intentó determinar si recibir TNCD mejora el uso de las personas de los servicios sanitarios y los resultados de salud, en comparación con no recibir una TNCD, recibir una cantidad más pequeña de TNCD o recibir una TCD. También tuvo como objetivo evaluar los efectos de las TNCD sobre las condiciones de vida que determinan la salud y el gasto de asistencia sanitaria.

Antecedentes

Las TNCD son un tipo de intervención de protección social relacionada con los ingresos. No se sabe si las TNCD son más, menos o igual de efectivas que las TCD. Se revisó la evidencia del efecto de las TNCD sobre el uso de los servicios sanitarios y los resultados de salud entre niños y adultos en PIBM.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta mayo de 2017. Se incluyeron estudios experimentales y no experimentales seleccionados de TNCD en personas de todas las edades en PIBM. Se incluyeron estudios que compararon a participantes que recibieron una TNCD con participantes que no recibieron TNCD. Se buscaron los estudios que examinaron el uso de los servicios sanitarios y los resultados de salud.

Se encontraron 21 estudios (16 experimentales y cinco no experimentales) con 1 092 877 participantes (36 068 niños y 1 056 809 adultos) y 31 865 hogares en África, las Américas y el sudeste de Asia. Las TNCD fueron programas gubernamentales o experimentos de investigación. La mayoría de los estudios fueron financiados por gobiernos nacionales y organizaciones internacionales.

Resultados clave

Se utilizaron las palabras "probablemente" para indicar la evidencia de calidad moderada, "puede/quizás" para la evidencia de baja calidad e "incierto" para la evidencia de muy baja calidad. Una TNCD puede no repercutir en la probabilidad de haber usado algún servicio sanitario en el mes y los 12 meses anteriores. Las TNCD probablemente dan lugar a una reducción muy grande clínicamente significativa en el riesgo de haber tenido alguna enfermedad en las dos semanas a tres meses anteriores. Pueden aumentar la probabilidad de haber tenido acceso seguro a los alimentos durante el mes anterior. También pueden aumentar el número promedio de diferentes grupos de alimentos consumidos en la vivienda durante la semana anterior. A pesar de que varios estudios aportan evidencia relevante, los efectos de las TNCD sobre la probabilidad de tener un desarrollo deficiente y sobre los niveles de depresión todavía son inciertos. Ningún estudio calculó los efectos sobre la muerte. Las TNCD probablemente dan lugar a un aumento moderado, clínicamente significativo, en la probabilidad de asistir actualmente a la escuela. La evidencia es incierta con respecto a si las TNCD repercutieron sobre la propiedad ganadera, la pobreza extrema, la participación en trabajo infantil, el empleo de los adultos y la calidad de la crianza. Las TNCD pueden aumentar la cantidad de dinero invertido en salud. Los efectos de las TNCD sobre las diferencias en la salud fueron muy inciertos. No se identificaron efectos perjudiciales de las TNCD. Tres estudios experimentales informaron evidencia sobre la repercusión de una TNCD comparada con una TCD en la probabilidad de haber usado algún servicio sanitario, la probabilidad de haber tenido alguna enfermedad o el número promedio de grupos alimentarios consumidos en la vivienda, pero la evidencia se limitó a un estudio por resultado y fue muy incierta en los tres.

Calidad de la evidencia

De los siete resultados primarios priorizados, el grupo de evidencia para un resultado fue de calidad moderada, para tres resultados de baja calidad, para dos resultados de muy baja calidad y para un resultado no hubo evidencia en absoluto.

Conclusiones

Este grupo de evidencia indica que la transferencia no condicionada de dinero en efectivo (TNCD) puede no repercutir en el uso de los servicios sanitarios entre niños y adultos en PIBM. Las TNCD probablemente puedan mejorar algunos resultados de salud (es decir, la probabilidad de haber tenido alguna enfermedad, la probabilidad de tener acceso seguro a los alimentos y diversidad en la dieta), un determinante social de salud (es decir, la probabilidad de asistir a la escuela) y el gasto de asistencia sanitaria. La evidencia relacionada con los efectos sobre la salud de las TNCD comparadas con las TCD es incierta.

Conclusiones de los autores: 

Este grupo de evidencia indica que las transferencias no condicionadas de dinero en efectivo (TNCD) pueden no repercutir en una medida resumen del uso de los servicios sanitarios por niños y adultos en PIBM. Sin embargo, las TNCD probablemente puedan mejorar algunos resultados de salud (es decir, la probabilidad de haber presentado alguna enfermedad, la probabilidad de haber tenido acceso seguro a los alimentos y el nivel de diversidad dietética), un determinante social de salud (es decir, la probabilidad de asistir a la escuela) y el gasto de asistencia sanitaria. La evidencia sobre la efectividad relativa de las TNCD y las TCD todavía es incierta.

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Antecedentes: 

Las transferencias no condicionadas de dinero en efectivo (TNCD; proporcionadas sin compromiso) para la reducción de la pobreza y las situaciones de vulnerabilidad (p.ej. orfandad, vejez o infección por VIH) son un tipo de intervención de protección social dirigido a un determinante social clave de salud (ingresos) en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Se desconoce la efectividad relativa de las TNCD comparadas con las transferencias condicionadas de dinero en efectivo (TCD; proporcionadas con tal de que el receptor realice prácticas recomendadas como el uso de los servicios sanitarios o asistir a la escuela).

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las TNCD para mejorar el uso de los servicios sanitarios y los resultados de salud en niños y adultos vulnerables en PIBM. Los objetivos secundarios fueron evaluar los efectos de las TNCD sobre determinantes sociales de salud y el gasto de la asistencia sanitaria y comparar los efectos de las TNCD versus las TCD.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en 17 bases de datos académicas electrónicas, incluyendo el registro especializado del Grupo Cochrane de Salud Pública (Cochrane Public Health Group Specialised Register), Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (The Cochrane Library 2017, número 5), MEDLINE y Embase, en mayo 2017. También se buscó en seis bases de datos de literatura gris electrónica y sitios web de organizaciones clave, se hicieron búsquedas manuales en revistas clave y registros incluidos, y se buscó el asesoramiento de expertos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de grupos paralelos y grupales, los ensayos controlados cuasialeatorios, los estudios de cohortes y los estudios controlados tipo antes y después (controlled before-and-after studies) (ECAD), así como los estudios de series de tiempo interrumpido de intervenciones con TNCD en niños (cero a 17 años) y adultos (18 años o más) en PIBM. Los grupos de comparación no recibieron TNCD o recibieron una TNCD más pequeña. Los resultados primarios fueron cualquier uso de los servicios sanitarios o resultado de salud.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de forma independiente seleccionaron todos los registros potencialmente relevantes de acuerdo a los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se intentó obtener los datos faltantes de los autores de los estudios cuando fue posible. Por lo general, en los ECA grupales se calcularon los cocientes de riesgos para los resultados dicotómicos a partir de las medidas de frecuencia crudas en análisis aproximadamente correctos. Los metanálisis aplicaron la varianza inversa o método de Mantel-Haenszel con efectos aleatorios. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

En los metanálisis y la síntesis narrativa se incluyeron 21 estudios (16 ECA grupales, cuatro ECAD y un estudio de cohortes) que incluyeron 1 092 877 participantes (36 068 niños y 1 056 809 adultos) y 31 865 viviendas en África, América y Asia sudoriental. Los 17 tipos de TNCD que se identificaron, incluida una intervención básica de ingresos universales, fueron programas gubernamentales piloto o establecidos o experimentos de investigación. El valor del dinero en efectivo fue equivalente al 1,3% al 53,9% del producto interno bruto anual per cápita. Todos los estudios compararon una TNCD con ninguna TNCD, y tres estudios también compararon una TNCD con una TCD. La mayoría de los estudios tuvieron un alto riesgo general de sesgo (es decir, a menudo sesgo de selección y realización). La mayoría de los estudios fueron financiados por gobiernos nacionales y organizaciones internacionales.

En toda la revisión se utilizan las palabras "probablemente" para indicar la evidencia de calidad moderada, "puede/quizás" para la evidencia de baja calidad e "incierto" para la evidencia de muy baja calidad. Las TNCD pueden no haber repercutido en la probabilidad de haber usado algún servicio sanitario en el mes y los 12 meses anteriores, cuando los participantes se siguieron entre 12 y 24 meses con la intervención (cociente de riesgos [CR] 1,04; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00 a 1,09; p = 0,07, cinco ECA grupales, N = 4972, I² = 2%, evidencia de baja calidad). Al año y los dos años, probablemente las TNCD dieron lugar a una reducción muy grande, clínicamente significativa, en la probabilidad de haber presentado alguna enfermedad en las dos semanas a tres meses anteriores (odds ratio [OR] 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,93; cinco ECA grupales, N = 8446, I² = 57%, evidencia de calidad moderada). La evidencia de cinco ECA grupales sobre la seguridad alimentaria fue demasiado inconsistente para combinarse en un metanálisis, pero indicó que a los 13 a 24 meses de seguimiento, las TNCD podrían aumentar la probabilidad de haber tenido acceso seguro a los alimentos durante el mes anterior (evidencia de baja calidad). Las TNCD pueden haber aumentado el nivel de diversidad dietética de los participantes durante la semana anterior, cuando se evaluó con la Household Dietary Diversity Score y se siguió por 24 meses con la intervención (diferencia de medias [DM] 0,59 categorías alimentarias; IC del 95%: 0,18 a 1,01; cuatro ECA grupales, N = 9347, I² = 79%, evidencia de baja calidad). A pesar de que varios estudios proporcionaron evidencia relevante, los efectos de las TNCD sobre la probabilidad de desarrollo deficiente moderado y sobre el nivel de depresión todavía son inciertos. No hubo evidencia disponible sobre el efecto de un TNCD sobre la probabilidad de haber muerto. Las TNCD probablemente dan lugar a un aumento moderado, clínicamente significativo, en la probabilidad de asistir actualmente a la escuela cuando se evaluó a los 12 a 24 meses con la intervención (CR 1,06; IC del 95%: 1,03 a 1,09; seis ECA grupales, N = 4800, I² = 0%, evidencia de calidad moderada). La evidencia es incierta con respecto a si las TNCD repercutieron sobre la propiedad ganadera, la pobreza extrema, la participación en trabajo infantil, el empleo de los adultos y la calidad de la crianza. La evidencia de seis ECA grupales sobre el gasto de asistencia sanitaria fue muy inconsistente para combinarse en un metanálisis, pero indicó que las TNCD pueden haber aumentado la cantidad de dinero invertido en la asistencia sanitaria a los siete a 24 meses con la intervención (evidencia de baja calidad). Los efectos de las TNCD sobre la igualdad sanitaria (o desigualdades sanitarias injustas y corregidas) fueron muy inciertos. No se identificaron efectos perjudiciales de las TNCD. Tres ECA grupales compararon TNCD versus TCD con respecto a la probabilidad de haber usado algún servicio sanitario, la probabilidad de haber presentado alguna enfermedad o el nivel de diversidad dietética, pero la evidencia se limitó a un estudio por resultado y fue muy incierta en los tres.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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