¿Cuál es el tema?
Las personas con enfermedad renal crónica (ERC) suelen desarrollar presión arterial alta (hipertensión) y las que presentan ERC avanzada necesitan diálisis cuando sus riñones ya no pueden funcionar. En las personas con ERC avanzada sometidas a diálisis el tratamiento de la hipertensión suele ser difícil. Para tratar la presión arterial alta se utilizan varios medicamentos, incluidos los bloqueadores de los canales de calcio (BCC).
Se deseaba determinar si el uso de los BCC en personas con ERC sometidas a hemodiálisis o a diálisis peritoneal tenía algún efecto beneficioso adicional sobre otros medicamentos utilizados para tratar la hipertensión o el placebo (ningún tratamiento activo) para reducir la presión arterial, el riesgo de muerte y los efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en la literatura hasta abril de 2020 para identificar todos los estudios que evaluaron el uso de BCC en adultos y niños con hipertensión y ERC que se sometían a hemodiálisis o diálisis peritoneal. Se evaluó cada estudio para detectar posibles sesgos en varios dominios predeterminados. Se agruparon los resultados de los estudios que informaron sobre los mismos desenlaces para comparaciones similares y se informaron los efectos globales. Para evaluar la calidad de la evidencia encontrada se aplicó un sistema llamado GRADE.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 13 estudios que asignaron al azar a 1459 adultos sometidos a hemodiálisis. No se encontraron estudios en niños y no hubo estudios en pacientes sometidos a diálisis peritoneal. Los pacientes se asignaron al azar a BCC, otros medicamentos utilizados para tratar la hipertensión, o placebo o atención estándar. Algunos estudios fueron a corto plazo (más de unos pocos meses) y no se evaluaron las complicaciones relacionadas con el corazón. El efecto beneficioso de los BCC sobre otros medicamentos no esta claro, posiblemente debido al escaso número de participantes y al número total de casos. En comparación con placebo o ningún tratamiento, los BCC pueden disminuir la presión arterial antes de la hemodiálisis, aunque la calidad de la evidencia fue baja.
Conclusiones
No fue posible determinar los efectos beneficiosos de los BCC sobre otros medicamentos para tratar la presión arterial, aunque los BCC pueden reducir la presión arterial en comparación con placebo o la atención habitual.
No estuvieron claros los efectos beneficiosos de los BCC sobre otros hipotensores en los niveles de presión arterial previos a la diálisis ni en la hipotensión intradialítica entre las personas con ERC que requerían hemodiálisis. Los efectos de los BCC sobre otros efectos secundarios y en la muerte cardiovascular también siguen siendo inciertos. Los BCC dihidropiridina pueden disminuir el nivel previo a la diálisis de presión arterial sistólica y diastólica en comparación con placebo o ningún tratamiento. No se identificaron estudios en niños ni en personas con diálisis peritoneal. Los estudios disponibles no se han diseñado para medir los efectos en los costos. Las deficiencias de los estudios fueron que reclutaron muy pocos participantes, tuvieron pocos episodios, tuvieron períodos de seguimiento muy cortos, no se informaron algunos desenlaces, y la notificación de desenlaces como los cambios en la presión arterial no se realizó de manera uniforme entre los estudios.
Se requieren ECA bien diseñados, realizados en adultos y niños con ERC que requieran hemodiálisis y diálisis peritoneal y en los que se evalúen los BCC dihidropiridina y no dihidropiridina versus otros hipotensores. Las investigaciones futuras se deberían centrar en desenlaces pertinentes para los pacientes (incluidas la muerte y las enfermedades cardiovasculares), los cambios en la presión arterial, el riesgo de efectos secundarios y los costos de la atención sanitaria para ayudar a la adopción de decisiones en la práctica clínica.
Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) se utilizan para controlar la hipertensión, que es muy frecuente entre las personas con nefropatía crónica. El tratamiento de la hipertensión es particularmente difícil en las personas sometidas a diálisis.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con nefropatía crónica que requieren diálisis.
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant) hasta el 27 de abril de 2020, a través de contacto con el documentalista y con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro especializado se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda de la International Clinical Trials Register (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.
Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon cualquier tipo de BCC con otro BCC, diferentes dosis del mismo BCC, otros hipotensores, control o placebo. La duración mínima de los estudios fue de 12 semanas.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Se realizaron análisis estadísticos mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR), diferencia de riesgos (DR) o diferencia de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%.
Esta revisión incluyó 13 estudios (24 informes) que asignaron al azar a 1459 participantes tratados con hemodiálisis a largo plazo. Se incluyeron nueve estudios en el metanálisis (622 participantes). No se realizaron estudios en niños ni en personas sometidas a diálisis peritoneal. En general, el riesgo de sesgo se consideró incierto a alto en la mayoría de los dominios.
La generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación tuvieron bajo riesgo de sesgo en ocho estudios y un estudio, respectivamente. Dos estudios comunicaron haber utilizado métodos de bajo riesgo para el cegamiento de los participantes y los investigadores, y la evaluación de los desenlaces fue cegada en diez estudios. Tres estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de deserción, ocho estudios tuvieron bajo riesgo de sesgo de notificación selectiva y cinco estudios tuvieron bajo riesgo de otras posibles fuentes de sesgo. La certeza general de la evidencia fue baja a muy baja en todos los desenlaces. En ninguna de las comparaciones se informaron casos de muerte cardiovascular. Rara vez se informaron otros efectos secundarios y los estudios no estaban diseñados para medir los costos.
Cinco estudios (451 adultos asignados al azar) compararon los BCC dihidropiridina con placebo o ningún tratamiento. Los BCC dihidropiridina pueden disminuir el nivel previo a la diálisis de la presión arterial sistólica (un estudio, 39 participantes: DM -27,00 mmHg; IC del 95%: -43,33 a -10,67; evidencia de certeza baja) y la presión arterial diastólica (dos estudios, 76 participantes; DM -13,56 mmHg; IC del 95%: -19,65 a -7,48; I2 = 0%, evidencia de certeza baja) en comparación con placebo o ningún tratamiento. Los BCC dihidropiridina pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la aparición de hipotensión intradialítica (dos estudios, 287 participantes; RR 0,54; IC del 95%: 0,25 a 1,15; I2 = 0%, evidencia de certeza baja) en comparación con placebo o ningún tratamiento. No se informaron otros efectos secundarios.
Ocho estudios (1037 adultos asignados al azar) compararon los BCC dihidropiridina con otros hipotensores. Los BCC dihidropiridina pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia con respecto a la presión arterial sistólica (cuatro estudios, 180 participantes: DM 2,44 mmHg; IC del 95%: -3,74 a 8,62; I2 = 0%, evidencia de certeza baja) y la presión arterial diastólica (cuatro estudios, 180 participantes: DM 1,49 mmHg; IC del 95%: -2,23 a 5,21; I2 = 0%, evidencia de certeza baja) previas a la diálisis, en comparación con otros hipotensores. No hubo evidencia de una diferencia en la aparición de hipotensión intradialítica (un estudio, 92 participantes: RR 2,88; IC del 95%: 0,12 a 68,79; evidencia de certeza muy baja) entre los BCC dihidropiridina y otros hipotensores. No se informaron otros efectos secundarios.
Los BCC dihidropiridina pueden dar lugar a poca o ninguna diferencia en la presión arterial sistólica (un estudio, 40 participantes: DM -4 mmHg; IC del 95%: -11,99 a 3,99; evidencia de certeza baja) y la presión arterial diastólica (un estudio, 40 participantes: DM -3,00 mmHg; IC del 95%: -7,06 a 1,06; evidencia de certeza baja) previas a la diálisis en comparación con los BCC no dihidropiridina. No hubo evidencia de una diferencia en otros efectos secundarios (un estudio, 40 participantes: RR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 2,36; evidencia de certeza muy baja) entre los BCC dihidropiridina y los BCC no dihidropiridina. No se informó sobre la hipotensión intradialítica.
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