Fluoración del agua para prevenir las caries dentales

Antecedentes

La caries dental es un problema mundial que afecta a la mayoría de los adultos y niños. Las caries no tratadas pueden causar dolor y obligar a la extracción de los dientes. En muchas partes del mundo, la caries dental está disminuyendo. Los niños con antecedentes más pobres todavía tienden a tener mayores niveles de descomposición. El fluoruro es un mineral que previene la caries dental. Se presenta de forma natural en el agua a diferentes niveles. El fluoruro también se puede añadir al agua con el fin de prevenir la caries dental. El fluoruro está presente en la mayoría de las pastas dentales y está disponible en enjuagues bucales, barnices y geles. Si los niños pequeños tragan demasiado fluoruro mientras se están formando sus dientes permanentes, existe el riesgo de que se desarrollen marcas en esos dientes. Esto se llama "fluorosis dental". La mayoría de las fluorosis son muy leves, con líneas o vetas blancas débiles visibles sólo para los dentistas cuando miran bajo buena iluminación en la clínica. La fluorosis más visible, que es menos común, puede causar preocupación en las personas sobre el aspecto de sus dientes.

Pregunta de la revisión

Esta revisión se realizó para evaluar los efectos del flúor en el agua (flúor añadido o natural) sobre la prevención de la caries dental y las marcas en los dientes (fluorosis dental).

Características de los estudios

Se revisaron 20 estudios sobre los efectos del agua fluorada en la caries dental y 135 estudios sobre la fluorosis dental. La evidencia está actualizada hasta el 19 de febrero de 2015.

Diecinueve estudios evaluaron los efectos de iniciar un esquema de fluoración del agua. Compararon las caries dentales en dos comunidades cuando, en una de las comunidades, empezó la fluorización del agua. Después de varios años, se realizó una segunda encuesta para ver la diferencia. Alrededor del 70% de estos estudios se realizaron antes de 1975. Se han realizado otros estudios más recientes que comparan comunidades fluoradas y no fluoradas. Se excluyeron de la revisión porque no se realizaron las encuestas iniciales de los niveles de caries alrededor del momento en que comenzó la fluoración del agua, por lo que no se pudieron evaluar los cambios en esos niveles desde entonces. Se revisó un estudio que comparó la caries dental en dos áreas fluoradas antes de que se detuviera la fluoración en una de ellas. Una vez más, después de varios años, se realizó una segunda encuesta para ver la diferencia.

Alrededor del 73% de los estudios de fluorosis dental se realizaron en lugares con flúor natural -no añadido- en el agua. Algunos tenían niveles de hasta 5 partes por millón (ppm).

Resultados clave

Esta revisión halló que la fluoración del agua es efectiva para reducir los niveles de caries dental en los niños. Los datos indican que la introducción de la fluoración del agua dio lugar a una reducción del 35% de los dientes cariados, perdidos u obturados en los dientes primarios y una reducción del 26% de los dientes permanentes cariados, perdidos u obturados. También encontramos que la fluoración llevó a un aumento del 15% en los niños sin caries en sus dientes de leche y un aumento del 14% en los niños sin caries en sus dientes permanentes. Estos resultados se basan predominantemente en estudios antiguos y pueden no ser aplicables hoy en día.

Dentro de los estudios de"antes y después" que buscábamos, no encontramos ninguno sobre los beneficios del agua fluorada para los adultos.

No se encontró información suficiente acerca de los efectos de detener la fluorización del agua.

No se encontró información suficiente para determinar si la fluoración reduce las diferencias en los niveles de caries dental entre los niños con antecedentes más pobres y más ricos.

En general, los resultados de los estudios revisados sugieren que, cuando el nivel de flúor en el agua es de 0,7 ppm, existe la posibilidad de que alrededor del 12% de las personas que tienen fluorosis dental se preocupen por el aspecto de sus dientes.

Calidad de la evidencia

Se evaluó la calidad de los métodos utilizados en cada estudio y el grado de exhaustividad con que se informaron los resultados. En la gran mayoría (97%) de los estudios teníamos dudas acerca de los métodos utilizados o el informe de los resultados. Por ejemplo, muchos no tomaron en cuenta todos los factores que podrían afectar el riesgo de caries o fluorosis dental de los niños. También hubo una variación sustancial entre los resultados de los estudios, muchos de los cuales tuvieron lugar antes de la introducción de la pasta dental fluorada. Esto dificulta la confianza en el tamaño de los efectos de la fluoración del agua sobre la caries dental o en el número de personas que pueden tener fluorosis dental a diferentes niveles de flúor en el agua.

Conclusiones de los autores: 

Hay muy poca evidencia contemporánea que cumpla los criterios de inclusión de la revisión que haya evaluado la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries.

Los datos disponibles provienen predominantemente de estudios realizados antes de 1975 e indican que la fluoración del agua es efectiva para reducir los niveles de caries en la dentición decidua y permanente en los niños. La confianza en el tamaño de las estimaciones del efecto está limitada por la naturaleza observacional de los diseños de los estudios, el alto riesgo de sesgo dentro de los estudios y, de manera importante, la aplicabilidad de la evidencia a los estilos de vida actuales. La decisión de poner en práctica un programa de fluoración del agua depende de la comprensión del comportamiento de salud bucodental de la población (p.ej. uso de dentífricos fluorados), la disponibilidad y la aceptación de otras estrategias de prevención de las caries, la dieta y el consumo del agua de grifo y el movimiento / la migración de la población. No hay evidencia suficiente para determinar si la fluoración del agua da lugar a un cambio en las desigualdades en los niveles de caries entre los ESE. No se identificó evidencia que cumpliera los criterios de inclusión de la revisión para determinar la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries en adultos.

No hay información suficiente para determinar el efecto sobre los niveles de caries de interrumpir los programas de fluoración del agua.

Hay una asociación significativa entre la fluorosis dental (que constituye una inquietud estética o de todos los niveles de fluorosis dental) y el nivel de flúor. La evidencia es limitada debido al alto riesgo de sesgo en los estudios y la variación significativa entre los estudios.

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Antecedentes: 

Las caries dentales son un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados que afecta del 60% al 90% de los escolares. La fluoración del agua comunitaria se inició en los Estados Unidos en 1945 y actualmente se practica en unos 25 países de todo el mundo; las autoridades sanitarias consideran que es una estrategia clave para prevenir la caries dental. Debido al continuo interés de los profesionales sanitarios, los elaboradores de políticas y el público en este tema, es importante actualizar y mantener una revisión sistemática que represente la evidencia contemporánea.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) sobre la prevención de las caries dentales.

Evaluar los efectos de la fluoración del agua (artificial o natural) sobre la fluorosis dental.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register) (hasta el 19 de febrero de 2015); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; Número 1, 2015); MEDLINE a través de OVID (1946 hasta el 19 de febrero de 2015); EMBASE a través de OVID (1980 hasta el 19 de febrero de 2015); Proquest (hasta el 19 de febrero de 2015); Actas de la Conferencia de la Web of Science (Web of Science Conference Actas de la Conferencia de la ZETOC (1993 hasta el 19 de febrero de 2015). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization's WHO International Clinical Trials Registry Platform No hubo restricciones de idioma de publicación o estado de publicación en las búsquedas de las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Para los datos sobre las caries solamente se incluyeron los estudios prospectivos con un control concurrente que compararon al menos dos poblaciones, una que recibió agua fluorada y otra agua no fluorada, y el/los resultado/s se evaluó/aron en al menos dos puntos temporales. Para la evaluación de la fluorosis se incluyó cualquier tipo de diseño de estudio, con un control concurrente, que comparara poblaciones expuestas a diferentes concentraciones de flúor en el agua. Se incluyeron poblaciones de todas las edades que recibieron agua fluorada (natural o artificialmente fluorada) o agua no fluorada.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizó una adaptación de la herramienta Cochrane "Riesgo de sesgo" para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

Se incluyeron los siguientes índices de caries en los análisis: dientes cariados, perdidos u obturados (dmft (dentición caduca) y DMFT (dentición permanente)), y proporción de caries libres en ambas denticiones. Para los análisis de los DCPO se calculó la diferencia en las puntuaciones de cambio medio entre los grupos de agua fluorada y control. Para la proporción sin caries se calculó la diferencia en la proporción sin caries entre los grupos de agua fluorada y control.

Para los datos de fluorosis se calcularon los log odds y se presentaron como probabilidades para la interpretación.

Resultados principales: 

De los 155 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, 107 estudios proporcionaron datos suficientes para la síntesis cuantitativa.

Los resultados de los datos de gravedad de la caries indican que el inicio de la fluoración del agua produce reducciones de 1,81 dmft (IC del 95%: 1,31 a 2,31; 9 estudios con alto riesgo de sesgo, 44 268 participantes) y de 1,16 DMFT (IC del 95%: 0,72 a 1,61; 10 estudios con alto riesgo de sesgo, 78 764 participantes). Lo anterior se traduce a una reducción del 35% en los dcpo y una reducción del 26% en los DCPO en comparación con los valores medios de la mediana del grupo control. También hubo aumentos en el porcentaje de niños sin caries del 15% (IC del 95%: 11% a 19%; 10 estudios, 39 966 participantes) en la dentición caduca y del 14% (IC del 95%: 5% a 23%; 8 estudios, 53 538 participantes) en la dentición permanente. La mayoría de los estudios (71%) se realizó antes de 1975 y de la introducción generalizada del uso de los dentífricos fluorados.

No hay información suficiente para determinar si el inicio de un programa de fluoración del agua da lugar a un cambio en las desigualdades en las caries entre los diferentes niveles del estado socioeconómico (ESE).

No hay información suficiente para determinar el efecto de interrumpir los programas de fluoración del agua sobre los niveles de caries.

Ningún estudio que tuvo como objetivo determinar la efectividad de la fluoración del agua para la prevención de las caries en adultos cumplió con los criterios de inclusión de la revisión.

Con respecto a la fluorosis dental, se estimó que para un nivel de fluoruro de 0,7 ppm el porcentaje de participantes con fluorosis de interés estético fue aproximadamente del 12% (IC del 95%: 8% a 17%; 40 estudios, 59 630 participantes). Esto aumenta al 40% (IC del 95%: 35% a 44%) cuando se considera la fluorosis de cualquier nivel (detectada bajo condiciones clínicas altamente controladas; 90 estudios, 180 530 participantes). Más del 97% de los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo y hubo variación significativa entre los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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