Doppler color transcraneal (TCD) y dúplex color transcraneal (TCCD) en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo para detectar la oclusión o la estenosis de los vasos intracraneales

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión fue averiguar cuán precisas son dos técnicas de diagnóstico por imágenes - Doppler color transcraneal (TCD, por sus siglas en inglés) y dúplex color transcraneal (TCCD, por sus siglas en inglés) - para detectar un bloqueo de las arterias en el cerebro en las primeras horas después de un accidente cerebrovascular y si se pueden utilizar para seleccionar a los pacientes que pueden necesitar recibir métodos de diagnóstico por imágenes más invasivos y costosos como la angiografía intraarterial (IA, por sus siglas en inglés), la angiografía de tomografía computarizada (CTA, por sus siglas en inglés) y la angiografía de resonancia magnética (MRA, por sus siglas en inglés). En la actualidad no existe un acuerdo sobre el uso de la TCD y la TCCD en el tratamiento de pacientes con un accidente cerebrovascular agudo, y el uso de la TCD y la TCCD varía entre los países y dentro de los mismos.

Mensajes clave

La TCD y la TCCD pueden proporcionar información clínicamente útil para detectar un bloqueo de las arterias en el cerebro cuando se comparan con la IA, la CTA y la MRA.

¿Qué se estudió en la revisión?

El accidente cerebrovascular isquémico es la tercera causa principal de muerte y la causa más común de discapacidad a largo plazo. Suele ser causado por un bloqueo en el suministro de sangre a una parte del cerebro. Cuando el accidente cerebrovascular es causado por un bloqueo de una arteria grande debido a un coágulo de sangre, el pronóstico, sin tratamiento, suele ser deficiente y puede dar lugar a discapacidad grave. En la actualidad, existen dos opciones de tratamiento efectivas que pueden utilizarse para disolver el coágulo de sangre: la administración de un fármaco trombolítico o la extracción física del coágulo de sangre de la arteria (trombectomía mecánica). Ambos tratamientos funcionan mejor dentro de las primeras horas del inicio del accidente cerebrovascular. Las ecografías (TCD y TCCD) son una forma rápida y sencilla de detectar el bloqueo de los vasos sanguíneos en el cerebro. Se revisó la bibliografía actual para obtener estudios clínicos que evaluaran la precisión de estas técnicas diagnósticas en comparación con la IA, la CTA y la MRA para la detección de vasos sanguíneos bloqueados en el cerebro en pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular isquémico.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos electrónicas pertinentes desde 1982 hasta el 13 de marzo 2018 identificó 13 534 artículos, pero solo nueve estudios cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos. Los nueve estudios identificados incluyeron a un total de 493 pacientes con accidente cerebrovascular con proporciones similares de hombres y mujeres. La edad promedio de los participantes incluidos fue de 64,2 años (intervalo de 55,8 a 69,9 años). Seis estudios reclutaron a participantes en Europa, uno en América del Sur, uno en China y uno en Egipto. Los resultados de esta revisión indican que si se utilizara la TCD o la TCCD en un grupo de 1000 personas con síntomas de accidente cerebrovascular agudo, que en 420 (42%) de ellas es causado por un bloqueo de las arterias grandes en el cerebro, entonces 428 tendrían un resultado positivo en la prueba, pero 29 de ellas (29/428, 7%) serían identificadas de forma errónea como positivas aunque no tuvieran un bloqueo en las arterias grandes. Del mismo modo, se estima que 572 tendrían un resultado de la prueba negativo que indicaría que sus síntomas no son causados por un bloqueo de las arterias grandes del cerebro, pero 21 (21/572, 4%) de estos casos negativos tendrían en realidad un bloqueo de las arterias grandes, que la TCD o la TCCD habrían pasado por alto. En resumen, para los pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, la TCD o la TCCD pueden proporcionar información clínicamente útil para detectar el bloqueo de arterias grandes en el cerebro en comparación con la IA, la CTA y la MRA. Las dos pruebas estudiadas en la revisión (TCD y TCCD) han mostrado una precisión similar.

¿Cuán confiables son los resultados de los estudios en esta revisión?

La limitación principal de esta revisión es el número pequeño de personas evaluadas por la TCD y la TCCD en los estudios individuales. No se ha estudiado a suficientes personas para tener seguridad en cuanto a estos resultados. Se necesitan estudios más amplios para confirmar o refutar estos resultados.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión aporta evidencia de que la TCD o la TCCD, administradas por profesionales con experiencia y habilidades adecuadas, pueden proporcionar información diagnóstica útil para detectar la estenosis o la oclusión de los vasos intracraneales en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo, o guiar la solicitud de neuroimágenes vasculares más invasivas, en especial cuando no se dispone inmediatamente de imágenes vasculares basadas en la TC o la MR. Se necesitan más estudios para confirmar o refutar los resultados de esta revisión en una muestra más amplia de pacientes con accidente cerebrovascular, para verificar la función del medio de contraste y para evaluar la ventaja clínica del uso de la ecografía.

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Antecedentes: 

En la fase aguda de un accidente cerebrovascular isquémico se puede detectar una oclusión o estenosis de las arterias intracraneales grandes en aproximadamente el 42% de los pacientes. Los tratamientos aprobados para el accidente cerebrovascular isquémico agudo son la trombólisis con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA, por sus siglas en inglés) intravenoso y la trombectomía mecánica; ambas tienen por objeto recanalizar una arteria intracraneal ocluida. El estándar de referencia para el diagnóstico de la estenosis y la oclusión intracraneal es la angiografía intraarterial (IA) y, recientemente, la angiografía de tomografía computarizada (CTA) y la angiografía de resonancia magnética (MRA), o la MRA con contraste. El Doppler transcraneal (TCD) y el Doppler color transcraneal (TCCD) son instrumentos útiles, rápidos y no invasivos para la evaluación de la patología de las arterias intracraneales grandes. Debido a la falta actual de consenso en relación con el uso de la TCD y la TCCD en la práctica clínica, se revisó sistemáticamente la bibliografía para obtener estudios que evaluaran la precisión diagnóstica de estas técnicas en comparación con la IA intraarterial, la CTA y la MRA para la detección de la estenosis y la oclusión intracraneal en pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular isquémico.

Objetivos: 

Evaluar la precisión diagnóstica de la TCD y la TCCD para detectar la estenosis y la oclusión de las arterias intracraneales grandes en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Métodos de búsqueda: 

Las búsquedas se limitaron desde enero 1982 en adelante, ya que la técnica Doppler transcraneal no se introdujo en la práctica clínica hasta la década de 1980. Se hicieron búsquedas en MEDLINE (Ovid) (desde 1982 hasta 2018); Embase (Ovid) (desde 1982 hasta 2018); la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE); y la Health Technology Assessment Database (HTA) (desde 1982 hasta 2018). Además, se examinaron las listas de referencias de todos los artículos recuperados y de los artículos de revisión pertinentes publicados anteriormente, se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos pertinentes, se realizaron búsquedas en sitios web pertinentes y se estableció contacto con expertos en el área.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los estudios que comparaban la TCD o la TCCD (pruebas índice) con la IA, la CTA, la MRA o la MRA con contraste (estándares de referencia) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, en los que todos los participantes fueron sometidos tanto a la prueba índice como al estándar de referencia dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas. Se incluyeron estudios de cohortes prospectivos y estudios aleatorizados de comparaciones de pruebas. También se consideraron aptos para su inclusión los estudios retrospectivos en los que la muestra de población original se reclutó de forma prospectiva pero los resultados se analizaron de forma retrospectiva.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes identificados por las estrategias de búsqueda, aplicaron los criterios de inclusión, extrajeron los datos, evaluaron la calidad metodológica (mediante QUADAS-2) e investigaron la heterogeneidad. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos faltantes.

Resultados principales: 

Una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos electrónicas pertinentes (MEDLINE y Embase) desde 1982 hasta el 13 de marzo 2018 arrojó 13 534 artículos, de los cuales nueve se consideraron aptos para su inclusión. Los estudios incluyeron a 493 participantes en total. La media de edad de los participantes incluidos fue de 64,2 años (intervalo de 55,8 a 69,9 años). La proporción de hombres y mujeres fue similar en todos los estudios. Seis estudios reclutaron a participantes en Europa, uno en América del Sur, uno en China y uno en Egipto. El riesgo de sesgo fue alto para la selección de los participantes pero bajo para el flujo, el momento adecuado, el índice y el estándar de referencia. Las estimaciones resumidas de sensibilidad y especificidad de la TCD y la TCCD fueron del 95% (IC del 95% = 0,83 a 0,99) y del 95% (IC del 95% = 0,90 a 0,98), respectivamente. Considerando una prevalencia de estenosis u oclusión del 42% (como se informa en la bibliografía), por cada 1000 personas sometidas a una prueba de TCD o TCCD, la estenosis u oclusión no se detectará en 21 personas (IC del 95% = 4 a 71) y 29 (IC del 95% = 12 a 58) serán diagnosticadas de forma errónea como portadoras de una oclusión intracraneal. Sin embargo, hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios, que dejó de ser evidente cuando solo se consideró la oclusión de la arteria cerebral media, o cuando el análisis se limitó a los participantes investigados en un plazo de seis horas. El rendimiento de la TCD o la TCCD para dictaminar y descartar una oclusión de la arteria cerebral media fue bueno. Las limitaciones de esta revisión fueron el número pequeño de estudios identificados y la falta de datos sobre el uso del medio de contraste por ecografía.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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