Benzodiazepinas para el trastorno de pánico en adultos

¿Por qué es importante esta revisión?

El trastorno de pánico es frecuente en la población general y se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes, que consisten en un temor intenso que alcanza su punto máximo en unos pocos minutos. La agorafobia a menudo se presenta después de uno o más ataques de pánico y se refiere al temor de verse en situaciones de las que es difícil escapar o en las que no habría ayuda de ser necesaria. El trastorno de pánico se trata con intervenciones psicológicas y medicación, a menudo combinadas. Aunque por lo general no están recomendadas como tratamiento de primera línea, las benzodiazepinas se utilizan con frecuencia en el tratamiento del trastorno de pánico. Las benzodiazepinas tienen un comienzo rápido de la acción, pero existe un alto riesgo de dependencia y síntomas de abstinencia.

¿A quién le interesará esta revisión?

Los pacientes y los médicos generales.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

¿Cuál es la efectividad del tratamiento con benzodiazepinas en comparación con un placebo (un tratamiento simulado) para el trastorno de pánico con o sin agorafobia?

¿Cuál es la aceptabilidad de las benzodiazepinas en comparación con un placebo en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia?

¿Cuántos pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia que son tratados con benzodiazepinas presentan efectos secundarios en comparación con un placebo?

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas y registros de estudios para encontrar todos los estudios relevantes. Solo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (un tipo de estudio en que los participantes se asignan a un grupo de tratamiento con un método al azar) que compararan el tratamiento con benzodiazepinas y un placebo en adultos con diagnóstico de trastorno de pánico con o sin agorafobia. Solo se incluyeron los estudios en que los pacientes y médicos no sabían qué tratamiento recibían. En la revisión, se incluyeron 24 estudios con un total de 4233 participantes.

¿Qué dice la evidencia de la revisión?

Se halló evidencia congruente de una posible ventaja de las benzodiazepinas en la mejoría de los síntomas de pánico y en la cantidad de participantes que abandonaron el tratamiento. Además, las benzodiazepinas pueden mejorar la funcionalidad social más que el placebo. Sin embargo, puede haber más abandonos debido a los efectos secundarios y más participantes que presentan al menos un efecto secundario cuando reciben benzodiazepinas. Se encontraron varias limitaciones graves en el diseño de los estudios incluidos. Por ejemplo, parece que al menos en algunos estudios los participantes y los médicos pudieron saber a qué grupo de tratamiento fueron asignados los primeros, por lo que es posible que algunos ensayos no fueran realmente cegados. Estas limitaciones pueden haber llevado a una sobrestimación del efecto del tratamiento. Otra limitación principal es que los estudios incluidos solo eran estudios a corto plazo y no representaron los riesgos de dependencia y síntomas de abstinencia. Además, no está claro si el efecto se mantiene después del final del tratamiento.

¿Qué debería suceder a continuación?

Deben realizarse estudios a largo plazo de alta calidad para establecer si los beneficios del tratamiento pueden mantenerse y para valorar los beneficios en relación con los efectos de abstinencia y el riesgo de dependencia. Sin embargo, es improbable que cambien las conclusiones generales con respecto a la eficacia a corto plazo y la posibilidad de dependencia de las benzodiazepinas. Por lo tanto, pueden ser de mayor utilidad las comparaciones con otro tratamiento activo, incluida la psicoterapia, por ejemplo en los metanálisis de tratamiento múltiple, para informar la práctica clínica.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad baja muestra una posible superioridad de la benzodiazepina sobre el placebo en el tratamiento a corto plazo de los trastornos de pánico. La validez de los estudios incluidos es dudosa debido a una posible falta de ocultación de los tratamientos asignados, las altas tasas de abandono y el sesgo de publicación probable. Además, los estudios incluidos solo eran a corto plazo y no examinaron la eficacia a largo plazo ni los riesgos de dependencia y síntomas de abstinencia. Debido a estas limitaciones, los resultados con respecto a la eficacia de las benzodiazepinas versus placebo solo proporcionan una orientación limitada para la práctica clínica. Además, el médico no opta entre las benzodiazepinas y el placebo, sino entre las benzodiazepinas y otros agentes, en particular los ISRS, en cuanto a la eficacia y los efectos adversos. Por lo tanto, la elección del tratamiento debe estar guiada por la preferencia del paciente y debe considerar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento a largo plazo.

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Antecedentes: 

El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico inesperados y recurrentes, que consisten en un temor intenso que alcanza su punto máximo en unos pocos minutos. El trastorno de pánico es un trastorno frecuente, con una prevalencia vital de un 1% a un 5% en la población general y una prevalencia de un 7% a un 10% en ámbitos de atención primaria. La etiología no se comprende por completo y probablemente sea heterogénea.

El trastorno de pánico se trata con intervenciones psicológicas y farmacológicas, a menudo combinadas. Aunque las benzodiazepinas se usan con frecuencia en el tratamiento del trastorno de pánico, las guías recomiendan los antidepresivos, sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como tratamiento de primera línea para el trastorno de pánico, en particular debido a la menor incidencia de dependencia y síndrome de abstinencia en comparación con las benzodiazepinas. A pesar de estas recomendaciones, las benzodiazepinas se usan ampliamente en el tratamiento del trastorno de pánico, probablemente debido al comienzo rápido de la acción.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la aceptabilidad de las benzodiazepinas versus placebo en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register) (CCMDCTR Studies and References), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (1950-), Embase (1974-), y en PsycINFO (1967-) hasta el 29 mayo 2018. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de artículos relevantes y revisiones sistemáticas anteriores. Se estableció contacto con expertos en el tema para obtener datos adicionales.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados doble ciego (cegamiento de pacientes y personal) que asignan al azar a pacientes adultos con trastorno de pánico con o sin agorafobia a una benzodiazepina o un placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión verificaron de forma independiente la elegibilidad de los estudios y extrajeron los datos mediante un formulario estandarizado. Se introdujeron los datos en Review Manager 5, con el uso de un procedimiento de doble verificación. La información extraída incluyó las características de los estudios y de los participantes, los detalles de la intervención, los ámbitos y las medidas de resultado en cuanto a eficacia, aceptabilidad y tolerabilidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 24 estudios en la revisión con un total de 4233 participantes, de los cuales 2124 se asignaron al azar a las benzodiazepinas y 1475 al placebo. Los 634 participantes restantes se asignaron al azar a otros tratamientos activos en los ensayos de tres brazos. Se evaluó la calidad metodológica general de los estudios incluidos como deficiente. Se consideró que todos los estudios presentaban un riesgo de sesgo incierto en al menos tres dominios. Además, el riesgo de sesgo en 20 de los 24 estudios incluidos se calificó como alto en al menos un dominio.

Dos resultados primarios de eficacia y aceptabilidad mostraron una posible ventaja de las benzodiazepinas sobre el placebo. El cociente de riesgos (CR) calculado para una respuesta al tratamiento fue de 1,65 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,39 a 1,96) a favor de las benzodiazepinas, que corresponde a un número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 4 (IC del 95%: 3 a 7). La tasa de abandonos fue inferior en los participantes que recibieron benzodiazepinas (CR 0,50; IC del 95%: 0,39 a 0,64); el NNTB calculado fue de 6 (IC del 95%: 5 a 9). Se calificó la calidad de la evidencia como baja para ambos resultados primarios. La posible ventaja de la benzodiazepina también se observó en la remisión (CR 1,61; IC del 95%: 1,38 a 1,88) y los datos finales de la funcionalidad social (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,53; IC del 95%: -0,65 a -0,42), en ambos casos con evidencia de calidad baja. Se evaluó la evidencia de los otros resultados secundarios como de muy baja calidad. Con la excepción de los análisis de los datos de la puntuación de cambio para la depresión (DME -0,22; IC del 95%: -0,48 a 0,04) y la funcionalidad social (DME -0,32; IC del 95%: -0,88 a 0,24), todos los análisis de resultados secundarios mostraron un efecto a favor de las benzodiazepinas en comparación con el placebo. Sin embargo, el número de abandonos por los efectos adversos fue mayor con la benzodiazepinas que con un placebo (CR 1,58; IC del 95%: 1,16 a 2,15; evidencia de baja calidad). Además, los análisis de los eventos adversos demostraron que una proporción mayor de participantes presentó al menos un efecto adverso cuando recibieron benzodiazepinas (CR 1,18; IC del 95%: 1,02 a 1,37; evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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