Ésteres de ácido fumárico por vía oral para la psoriasis

Antecedentes

La psoriasis es una afección inflamatoria de la piel a largo plazo que puede reducir notablemente la calidad de vida de los individuos afectados. A los pacientes con psoriasis moderada a grave se les prescriben con frecuencia tratamientos administrados por vía oral (tratamientos orales) como el metotrexato, la ciclosporina y la acitretina. Los ésteres de ácido fumárico (EAF) por vía oral están autorizados para el tratamiento de la psoriasis en Alemania, aunque aún no se han autorizado en la mayoría de los países restantes. Lo anterior significa que a los pacientes se les ofrecen opciones de tratamiento diferentes en diferentes países.

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son las pruebas disponibles sobre los efectos beneficiosos y los riesgos del uso de los EAF para tratar la psoriasis?

Características de los estudios

La revisión incluyó seis ensayos controlados aleatorios (ECA) con 544 participantes. Cinco ECA compararon EAF con placebo y uno comparó EAF con metotrexato. Los resultados que se deseaba medir fueron el Psoriasis Area and Severity Index (PASI), que es una puntuación de la gravedad de la psoriasis, y la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos que fueran frecuentes pero suficientemente graves como para interrumpir el fármaco como la diarrea grave, las infecciones o las neoplasias malignas cutáneas.

Resultados clave

Fue difícil agrupar y comparar los resultados porque las medidas de resultado fueron diferentes entre los estudios. Tres estudios informaron un efecto beneficioso significativo con los EAF en comparación con placebo después de 12 a 16 semanas de tratamiento, aunque no fue posible combinar estos resultados en un análisis estadístico para mostrar la diferencia general. Los estudios incluidos no examinaron de forma completa las probabilidades de interrupción del tratamiento con los EAF debido a los efectos adversos, por lo que este resultado es incierto. Un estudio mostró que los individuos que recibieron EAF presentan casi cinco veces más probabilidades de desarrollar efectos adversos molestos; los más frecuentes fueron diarrea y cólicos abdominales, rubor, pérdida reversible de proteínas en la orina y niveles elevados de eosinófilos. Dos ECA fueron suficientemente similares para permitir la combinación de los resultados y se encontró que los EAF fueron mejores que placebo cuando se midió según la proporción de individuos que experimentaron al menos una mejoría del 50% en la puntuación de la gravedad de la psoriasis. Un estudio informó una mejoría en la calidad de vida de los individuos con los EAF en comparación con placebo, aunque no fue posible calcular la importancia de esta diferencia. El efecto beneficioso de los EAF fue similar al del metotrexato después de 12 semanas, al comparar los cambios en la gravedad de la enfermedad desde el principio hasta el final del ensayo. El número de individuos que experimentaron efectos adversos molestos con estos dos tratamientos no fue significativamente diferente. Los estudios incluidos, que fueron demasiado pequeños y de duración limitada para aportar pruebas acerca de los efectos tardíos o poco frecuentes, no informaron efectos adversos graves de los EAF.

Calidad de la evidencia

El riesgo de sesgo de los estudios, que significa cualquier factor que pueda desviar sistemáticamente los hallazgos de los resultados verdaderos, fue incierto en la mayoría de los estudios. Esto puede ser debido a que la mayoría de los estudios se realizaron hace décadas o se informaron de forma incompleta. Varios análisis que compararon EAF con placebo y metotrexato fueron limitados debido a que los estudios fueron pequeños o no proporcionaron suficiente información para establecer cómo se comparan estos tratamientos entre sí. Por lo tanto, la calidad general de las pruebas fue baja al comparar los EAF con placebo y muy baja al comparar los EAF con metotrexato.

Los ECA futuros deben utilizar medidas de resultado estándar de la psoriasis, incluida una escala validada de calidad de vida, para permitir la comparación y la combinación de los resultados. Deben ser de mayor duración o tener fases de seguimiento más largas para aportar pruebas acerca de cualquier efecto adverso tardío.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas indican que los EAF son superiores a placebo y posiblemente similares en eficacia al MTX para la psoriasis; sin embargo, las pruebas que aportó esta revisión fueron limitadas y se debe señalar que cuatro de los seis estudios incluidos fueron resúmenes o informes breves, lo que limita el informe de los estudios. Los EAF se asocian con efectos adversos molestos que incluyen rubor y trastorno gastrointestinal, aunque los estudios a corto plazo no informaron efectos adversos graves.

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Antecedentes: 

La psoriasis es una afección inflamatoria crónica de la piel que puede reducir notablemente la calidad de vida. Existen varios tratamientos sistémicos para la psoriasis moderada a grave, incluidos los ésteres de ácido fumárico (EAF) por vía oral. Dichos tratamientos contienen dimetil fumarato (DMF), el principio activo principal, y monoetil fumarato. Los EAF están autorizados para la psoriasis en Alemania, aunque se utilizan sin autorización en muchos países.

Objetivos: 

Evaluar los efectos y la seguridad de los ésteres de ácido fumárico por vía oral para la psoriasis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 7 mayo 2015: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL en the Cochrane Library (número 4, 2015), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y en LILACS (desde 1982). También se buscó en cinco registros de ensayos, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorios relevantes. Se realizaron búsquedas manuales en seis actas de congresos que no habían sido incluidas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Piel.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) de los EAF, incluida la monoterapia con DMF, en individuos de cualquier edad y sexo con diagnóstico clínico de psoriasis.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la mejoría en la puntuación del Psoriasis Area and Severity Index (PASI) y la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos adversos.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios (dos informes completos, dos resúmenes, una comunicación breve y una carta), con un total de 544 participantes. El riesgo de sesgo fue incierto en varios estudios debido a la insuficiente información. Cinco estudios compararon EAF con placebo y un estudio comparó EAF con metotrexato. Todos los estudios informaron datos a las 12 a 16 semanas y no se identificaron estudios a más largo plazo. Cuando los EAF se compararon con placebo no fue posible realizar el metanálisis para el resultado primario de la puntuación del PASI debido a que los tres estudios que evaluaron este resultado informaron los datos de manera diferente, aunque todos los estudios informaron una reducción significativa en las puntuaciones del PASI con los EAF. Solamente un estudio pequeño diseñado para la artritis psoriásica informó sobre el otro resultado primario, participantes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos adversos (dos de 13 participantes que recibieron EAF en comparación con ninguno de 14 participantes que recibieron placebo; cociente de riesgos [CR] 5,36; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,28 a 102,1; 27 participantes; pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, estos hallazgos son inciertos debido a las dificultades para la generalización de las pruebas y a un intervalo de confianza muy amplio. Dos estudios que incluyeron 247 participantes y solamente se informaron como resúmenes permitieron el metanálisis para el PASI 50, que mostró la superioridad de los EAF sobre placebo (CR 4,55; IC del 95%: 2,80 a 7,40; pruebas de baja calidad), con un PASI 50 combinado del 64% en los que recibieron EAF en comparación con un PASI 50 del 14% para los que recibieron placebo, lo que representa un número necesario a tratar para lograr un beneficio de 2. Los mismos estudios informaron que más participantes lograron un PASI 75 con los EAF, aunque los datos no se agruparon debido a la heterogeneidad significativa; ninguno de los estudios midió el PASI 90. Un estudio informó una mejoría significativa en la calidad de vida (CdV) de los participantes con los EAF, medida con el Skindex-29. Sin embargo, no fue posible calcular la diferencia de medias debido al informe insuficiente en el resumen. Más participantes experimentaron efectos adversos, principalmente trastorno gastrointestinal y rubor, en el grupo de EAF (CR 4,72; IC del 95%: 2,45 a 9,08; un estudio, 99 participantes; pruebas de calidad moderada), que afectaron al 76% de los participantes que recibieron EAF y al 16% del grupo placebo (lo que representa un número necesario a tratar para dañar de 2). Los otros estudios informaron hallazgos similares o no informaron los efectos adversos en su totalidad.

Un estudio con 54 participantes comparó metotrexato (MTX) con EAF. La puntuación PASI al seguimiento mostró la superioridad del MTX (diferencia de medias [DM] 3,80; IC del 95%: 0,68 a 6,92; 51 participantes; pruebas de muy baja calidad), aunque la diferencia no fue significativa después del ajuste para la gravedad de la enfermedad al inicio La diferencia entre los grupos en la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos adversos fue incierta debido a la imprecisión (CR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 1,53; un estudio, 51 participantes; pruebas de muy baja calidad). En general, el número de participantes que experimentaron efectos adversos molestos comunes no fue significativamente diferente entre los dos grupos; dichos efectos adversos afectaron al 89% del grupo de EAF en comparación con el 100% del grupo de MTX (CR 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,03; 54 participantes; pruebas de muy baja calidad). El rubor fue más frecuente en los que recibieron EAF, ya que afectó a 13 de 27 participantes en comparación con dos de 27 que recibieron MTX. No hubo diferencias significativas en el número de participantes que lograron un PASI 50; 75 y 90 en los dos grupos (pruebas de muy baja calidad), mientras que este estudio no midió el efecto de los tratamientos sobre la CdV. Los estudios incluidos no informaron efectos adversos graves de los EAF y fueron demasiado pequeños y de duración limitada para aportar pruebas sobre los efectos tardíos o poco frecuentes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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