Ecografía versus tomografía computarizada para la detección de endofugas después de la reparación endoluminal de aneurismas de la aorta abdominal

Antecedentes

Un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una inflamación o ensanchamiento localizados de un vaso principal que da lugar a sangre en el abdomen (barriga), la pelvis y las piernas. Los pacientes con AAA tienen riesgo de muerte súbita debido a la rotura (estallamiento) del AAA. Una vez detectado, se recomienda la intervención (tratamiento) cuando el diámetro del AAA es aproximadamente mayor de 5 cm. En la actualidad la mayoría de las reparaciones se realizan mediante un nuevo recubrimiento del vaso dentro del aneurisma guiado por control con rayos X (reparación endovascular del aneurisma o REVA).

Una vez que el nuevo recubrimiento está en su sitio, pueden ocurrir fugas en ambos extremos de los sellos o las ramas de los vasos que surgen de la pared del aneurisma pueden sangrar hacia atrás hacia el saco del AAA. A estos eventos se les denomina en conjunto endofugas. Las endofugas son frecuentes después de la REVA y se desarrollan en cerca del 40% de los pacientes durante la vigilancia (seguimiento). Las endofugas se pueden asociar con rotura tardía del aneurisma y, por lo tanto, la detección y la vigilancia son fundamentales. La ecografía (que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia), la tomografía computarizada (que utiliza rayos X) y la resonancia magnética (que utiliza campos magnéticos fuertes y ondas de radio) se han utilizado para detectar y vigilar las endofugas. En ocasiones se inyecta colorante (contraste) en la vena para mejorar la exactitud de la ecografía (ecografía resaltada por contraste).

Características de los estudios

Se obtuvo la evidencia más reciente (hasta julio de 2016) y se realizó un metanálisis según los métodos más apropiados para las pruebas diagnósticas. En la revisión se incluyeron 42 estudios con 4220 participantes.

Resultados clave

Los análisis midieron la sensibilidad (cuán bien una prueba identificó correctamente a los pacientes con endofugas) y la especificidad (cuán bien una prueba identificó correctamente a los pacientes sin endofugas). Las estimaciones globales de la exactitud fueron una sensibilidad del 82% (intervalo de confianza del 95%: 66% al 91%) y una especificidad del 93% (intervalo de confianza del 95%: 87% al 96%) para la ecografía sin contraste; y una sensibilidad del 94% (intervalo de confianza del 95%: 85% al 98%) y una especificidad del 95% (intervalo de confianza del 95%: 90% al 98%) para la ecografía con contraste. El uso de contraste mejoró significativamente la sensibilidad de la ecografía. Según estos resultados, se esperaría que el 94% de los pacientes con endofugas se identificará correctamente mediante la ecografía resaltada por contraste.

Calidad de la evidencia

Los estudios que evaluaron la ecografía resaltada por contraste utilizaron mejores métodos que los estudios que evaluaron la ecografía sola.

Conclusiones de los autores: 

La presente revisión demuestra que ambas modalidades de ecografía (con o sin contraste) mostraron una alta especificidad. Para dictaminar las endofugas, la EDC-RC parece superior a la EDC. En un programa de vigilancia de las endofugas, la EDC-RC se puede introducir como una modalidad diagnóstica habitual seguida de tomografía computarizada sólo cuando la ecografía sea positiva para establecer el tipo de endofuga y el tratamiento terapéutico posterior.

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Antecedentes: 

Los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal sometidos a reparación endovascular del aneurisma (REVA) necesitan vigilancia durante toda la vida para detectar posibles endofugas. La endofuga se define como el flujo sanguíneo persistente dentro del saco del aneurisma posterior a la REVA. La angiografía con tomografía computarizada (TC) se considera el estándar de referencia para la vigilancia de las endofugas. La ecografía dúplex color (EDC) y la EDC resaltada por contraste (EDC-RC) son menos invasivas pero se consideran menos exactas que la TC.

Objetivos: 

Determinar la exactitud diagnóstica de la ecografía dúplex color (EDC) y la ecografía dúplex color resaltada por contraste (EDC-RC) en cuanto a la sensibilidad y la especificidad para la detección de endofugas después de la reparación endoluminal de aneurismas (REVA) de la aorta abdominal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase, LILACS, ISI Conference Proceedings, Zetoc, y en registros de ensayos en junio 2016, sin restricciones de idioma y sin el uso de filtros para maximizar la sensibilidad.

Criterios de selección: 

Cualquier estudio diagnóstico transversal que evaluara a pacientes sometidos a REVA mediante ecografía (con o sin contraste) o tomografía computarizada evaluadas a intervalos regulares.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos pares de autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios incluidos mediante la herramienta QUADAS 1. Un tercer autor de la revisión resolvió las discrepancias. La unidad de análisis fue el número de participantes para el análisis primario y el número de exámenes realizados para el análisis secundario. Se realizó un metanálisis para calcular la sensibilidad y la especificidad de la EDC o la EDC-RC mediante un modelo de dos variables. Cada prueba índice se analizó por separado. Como posibles fuentes de heterogeneidad se exploraron el año de publicación, las características de los participantes incluidos (edad y sexo), la dirección del estudio (retrospectivo, prospectivo), el país de origen, el número de operadores de la EDC y el fabricante del ecógrafo.

Resultados principales: 

Se identificaron 42 estudios primarios con 4220 participantes. Veinte estudios proporcionaron datos de la exactitud basados en el número de participantes individuales (siete de ellos proporcionaron datos con y sin el uso de contraste). Dieciséis de estos estudios evaluaron la exactitud de la EDC. Estos estudios fueron generalmente de moderada a baja calidad: sólo tres estudios cumplieron todos los ítems QUADAS; en seis (40%) de los estudios, el plazo entre las pruebas no estuvo claro o fue mayor de cuatro semanas; en ocho (50%), el cegamiento de la prueba índice o del estándar de referencia no se informó con claridad o no se realizó; y en dos estudios (12%) la interpretación del estándar de referencia no se informó claramente. Once estudios evaluaron la exactitud de la EDC-RC. Estos estudios fueron de mejor calidad que los estudios de EDC: cinco estudios (45%) cumplieron todos los ítems QUADAS; cuatro (36%) no informaron con claridad el cegamiento de la interpretación del estándar de referencia; y dos (18%) no informaron con claridad el plazo entre las dos pruebas.

Según el modelo de dos variables, las estimaciones globales para la EDC fueron 0,82 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,66 a 0,91) para la sensibilidad y 0,93 (IC del 95%: 0,87 a 0,96) para la especificidad, mientras que para la EDC-RC las estimaciones fueron 0,94 (IC del 95%: 0,85 a 0,98) para la sensibilidad y 0,95 (IC del 95%: 0,90 a 0,98) para la especificidad. El análisis de regresión mostró que la EDC-RC fue superior a la EDC en cuanto a la sensibilidad (LR ji2 = 5,08; 1 grado de libertad (gl); p = 0,0242 para la mejoría del modelo).

Siete estudios proporcionaron estimaciones antes y después de la administración del contraste. La sensibilidad antes del contraste fue 0,67 (IC del 95%: 0,47 a 0,83), y después del contraste fue 0,97 (IC del 95%: 0,92 a 0,99). La mejoría en la sensibilidad con el uso de contraste fue estadísticamente significativa (LR ji2 = 13,47; 1 gl; p = 0,0002 para la mejoría del modelo).

La prueba de regresión mostró evidencia de sesgo de efecto estadísticamente significativo relacionado con el año de publicación y la calidad del estudio dentro de los estudios de EDC basados en participantes individuales. Las estimaciones de la sensibilidad fueron mayores en los estudios publicados antes de 2006 en comparación con las estimaciones obtenidas a partir de los estudios publicados en 2006 o después (P < 0,001); y los estudios que se consideraron con calidad baja/poco clara proporcionaron estimaciones mayores de la sensibilidad. Cuando la prueba de regresión se aplicó a los estudios de EDC-RC basados en pacientes individuales, ninguno de los ítems, a saber la dirección del diseño del estudio, la calidad y la edad, se identificó como fuente de heterogeneidad.

Veintidós estudios proporcionaron datos de la exactitud basados en el número de exámenes (de ellos cuatro proporcionaron datos con y sin el uso de contraste). El análisis de los estudios que proporcionaron datos basados en los exámenes mostró resultados similares. Las estimaciones globales para la EDC (18 estudios) mostraron una sensibilidad de 0,72 (IC del 95%: 0,55 a 0,85) y una especificidad de 0,95 (IC del 95%: 0,90 a 0,96), mientras que las estimaciones globales para la EDC-RC (ocho estudios) mostraron una sensibilidad de 0,91 (IC del 95%: 0,68 a 0,98) y una especificidad de 0,89 (IC del 95%: 0,71 a 0,96).

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