Agonistas beta 2 de acción prolongada para los pacientes con EPOC

Se deseó saber si el tratamiento con un beta2-agonista de acción prolongada inhalado dos veces al día era mejor que el tratamiento con un inhalador falso para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Antecedentes de la revisión
La EPOC es una enfermedad pulmonar que causa que las vías respiratorias se estrechen. Como resultado, los pacientes con EPOC experimentan síntomas de disnea, tos y acumulación de moco, que empeoran con el transcurso del tiempo. El hábito de fumar es la causa más común de EPOC, y es la cuarta o quinta causa más común de muerte en todo el mundo.

El salmeterol y el formoterol inhalados, conocidos como beta2-agonistas de acción prolongada (BAAP), se utilizan ampliamente para tratar los síntomas de la EPOC, de manera que es importante comprender sus beneficios y efectos secundarios. A menudo se introducen cuando los tratamientos inhalados para el alivio rápido de los síntomas (p.ej. salbutamol) ya no son útiles. Los BAAP están diseñados para ser administrados dos veces al día con objeto de controlar los síntomas y reducir la probabilidad de exacerbaciones.

¿Qué se encontró?
Veintiséis estudios (con 14 939 pacientes con síntomas moderados a graves de la EPOC) compararon salmeterol o formoterol dos veces al día con un inhalador falso. Las pruebas recopiladas para esta revisión son actuales hasta junio de 2013. Los resultados de los estudios se describieron después de seis meses de tratamiento en la mayoría de los casos, aunque algunos se informaron a los tres meses y otros después de un periodo de hasta tres años. Participaron más hombres que mujeres, y los síntomas que presentaron eran moderados a graves al comenzar el tratamiento.

Los pacientes que recibieron BAAP inhalados mostraron una mejoría mayor en las escalas de la calidad de vida que los que utilizaron inhaladores falsos, y tuvieron menos exacerbaciones graves que requieren el ingreso al hospital (18 menos por 1000). También presentaron una mejoría en la función pulmonar en comparación con los pacientes que recibieron placebo. Los BAAP inhalados no redujeron el número de pacientes que murieron, y no se observó ninguna diferencia significativa en el número de pacientes con eventos adversos graves mientras recibían la medicación.

La mayoría de estos estudios fueron patrocinados por compañías farmacéuticas y en general su diseño fue adecuado. Los pacientes de los estudios no sabían qué tratamiento estaban recibiendo, y tampoco las personas que realizaban la investigación. Varios estudios no describieron las exacerbaciones, las estancias hospitalarias ni el volumen pulmonar, de manera que existe la posibilidad de que las pruebas obtenidas en los estudios futuros cambien la solidez de las conclusiones establecidas. Además, se observó bastante variación entre los estudios en los efectos de los BAAP inhalados sobre la calidad de vida, los efectos secundarios graves y la función pulmonar. Lo anterior puede ser explicado en parte por la variación en los métodos de estudio con respecto a qué fármacos podían continuar recibiendo los pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de calidad moderada de 26 estudios mostraron que los beta2-agonistas de acción prolongada inhalados son efectivos a medio y largo plazo para los pacientes con EPOC moderada a grave. Su uso se asocia con una mejoría en la calidad de vida y una reducción de las exacerbaciones, incluidas las que requieren hospitalización. En términos generales, los hallazgos indicaron que los BAAP inhalados no redujeron significativamente la mortalidad ni los eventos adversos graves.

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Antecedentes: 

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad respiratoria que causa síntomas progresivos de disnea, tos y acumulación de moco. Es la cuarta o quinta causa más común de muerte en todo el mundo y se asocia con costos significativos de asistencia sanitaria.

Los beta2-agonistas de acción prolongada (BAAP) inhalados se prescriben ampliamente para tratar los síntomas de la EPOC cuando los agentes de acción breve solos ya no son suficientes. El tratamiento con un BAAP inhalado dos veces al día tiene como finalidad aliviar los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, desacelerar el deterioro e incluso mejorar la función pulmonar y prevenir y tratar las exacerbaciones.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los beta2-agonistas de acción prolongada dos veces al día en comparación con placebo en pacientes con EPOC sobre la base de las variables de evaluación clínicamente importantes, principalmente la calidad de vida y las exacerbaciones de la EPOC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group), ClinicalTrials.gov y en los sitios web de los fabricantes en junio 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) paralelos que incluyeran a poblaciones de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se requirió que los estudios tuvieran al menos 12 semanas de duración y estuvieran diseñados para evaluar la seguridad y la eficacia de un beta2-agonista de acción prolongada en comparación con placebo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos y las características de forma independiente, y evaluaron cada estudio en cuanto a las posibles fuentes de sesgo. Los datos para todos los resultados se agruparon y subagruparon por agente BAAP (formoterol 12 μg, formoterol 24 μg y salmeterol 50 μg) y luego fueron analizados por separado por agente BAAP y subagrupados por duración del ensayo. Se realizaron análisis de sensibilidad para la proporción de participantes que recibieron corticosteroides inhalados y para los estudios con tasas altas o desiguales de deserción.

Resultados principales: 

Veintiséis ECA cumplieron con los criterios de inclusión, y asignaron al azar a 14 939 pacientes con EPOC para recibir BAAP dos veces al día o placebo. La duración de los estudios varió entre tres meses y tres años; la duración mediana fue de seis meses. Los participantes fueron más frecuentemente hombres con síntomas moderados a graves al momento de la asignación al azar; La media del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) fue de entre un 33% y un 55% del normal esperado en los estudios, y la puntuación media del St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) varió de 44 a 55 cuando se informó.

Las pruebas de calidad moderada mostraron que el tratamiento con BAAP mejoró la calidad de vida en el SGRQ (diferencia de medias [DM] -2,32; intervalo de confianza [IC] del 95% -3,09 a -1,54; I2 = 50%; 17 ensayos con 11 397 pacientes) y redujo el número de exacerbaciones que requieren hospitalización (odds ratio [OR] 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,95; I2 = 10%; siete ensayos con 3804 personas). En términos absolutos, 18 pacientes menos por 1000 fueron hospitalizadas como resultado de una exacerbación mientras recibían tratamiento con BAAP durante una media ponderada de siete meses (IC del 95%: 3 a 31 menos). También se observaron mejorías en el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), y más pacientes que recibieron tratamiento con BAAP mostraron una mejoría clínicamente importante de al menos cuatro puntos en el SGRQ.

El número de pacientes que tuvieron exacerbaciones que requieren un ciclo de esteroides orales o antibióticos también fue inferior entre los que recibieron BAAP (52 menos por 1000 tratados durante ocho meses; IC del 95%: 24 a 78 menos, pruebas de calidad moderada).

La mortalidad fue baja, y los hallazgos combinados de todos los estudios mostraron que el tratamiento con BAAP no afectó significativamente la mortalidad (OR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,08; I2 = 21%; 23 ensayos con 14 079 pacientes, pruebas de calidad moderada). El tratamiento con BAAP no afectó la tasa de eventos adversos graves (OR 0,97; IC del 95%: 0,83 a 1,14; I2 = 34%, pruebas de calidad moderada), aunque hubo heterogeneidad significativa no explicada, especialmente entre las dos dosis de formoterol.

El tratamiento con BAAP mejoró el VEF1 previo a la dosis en 73 mL más que el placebo (IC del 95%: 48 a 98; I2 = 71%, pruebas de baja calidad) y los pacientes presentaron mayor probabilidad de retirarse del placebo que del tratamiento con BAAP (OR 0,74; IC del 95%: 0,69 a 0,80; I2 = 0%). Las tasas mayores de retiros en el brazo de placebo pueden reducir la confianza en algunos resultados, aunque es más probable que la disparidad reduzca la magnitud de la diferencia entre los BAAP y el placebo en lugar de exagerar el efecto verdadero; la eliminación de los estudios en riesgo más alto de sesgo sobre la base de las deserciones altas y desequilibradas no cambió las conclusiones para los resultados primarios.

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