Elevación de la cabeza durante los cuidados intensivos en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave

Pregunta de la revisión

¿Cómo la posición de la cabecera de la cama (y por lo tanto la posición de la cabeza) afecta a los pacientes que han tenido una lesión en la cabeza que provocó daño cerebral grave?

Antecedentes

La presión elevada dentro del cráneo (hipertensión intracraneal) debido al edema es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en los pacientes con lesión en el cerebro. Lo bien que se recuperen los pacientes con hipertensión intracraneal a menudo depende de cómo son tratados. Algunas personas piensan que algunas posiciones de la cabecera de la cama (llamada "elevación de la cabecera de la cama" o ECC) podrían afectar esta presión y mejorar la recuperación del paciente. La posición de la cabecera de la cama es una intervención sencilla y barata. Este hecho es importante, ya que la mayoría de las lesiones cerebrales ocurren en países de ingresos bajos y medios con sistemas de salud poco desarrollados y escasos recursos para tratar la lesión cerebral.

Fecha de la búsqueda

En marzo de 2017, los autores de la revisión buscaron estudios aleatorios.

Características de los estudios

Se encontraron tres estudios pequeños, con un total de 20 pacientes (11 adultos y nueve niños). Los estudios tuvieron un diseño cruzado (los participantes recibieron las intervenciones de estudio en un orden aleatorio y constituyeron su propio control) y consideraron el efecto de diferentes posiciones de la cabeza. Los investigadores midieron la presión dentro del cráneo (presión intracraneal [PIC]) y el gradiente de presión que causa el flujo sanguíneo al cerebro (presión de perfusión cerebral [PPC]). Dos estudios fueron financiados por subvenciones para investigación del Department of Health nacional, y un estudio no recibió financiamiento.

Resultados clave

A los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario, un niño había muerto. Ninguno de los estudios evaluó la calidad de vida, la Glasgow Coma Scale (una medición de cuán consciente está el paciente) ni la discapacidad. Los estudios proporcionaron resultados diferentes y la confiabilidad en los resultados es muy baja, de manera que no se considera que el grupo de evidencia sea fidedigno. En ninguno de los estudios se encontró evidencia de un cambio en la PPC debido a diferentes posiciones de la cabecera de la cama. Los resultados de la PIC fueron variados pero todavía no hay evidencia convincente de que la ECC cambie la PIC. No hay evidencia suficiente para determinar si la intervención es segura. Un niño presentó un aumento de la PIC en respuesta a la intervención, que se resolvió cuando la altura de la cama se regresó a la posición normal. No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

Calidad de la evidencia

El grupo de evidencia para esta pregunta de investigación es de calidad muy baja debido a la variabilidad en la respuesta fisiológica de los participantes de los estudios, el riesgo incierto de sesgo en los métodos de los estudios y el escaso número de pacientes reclutados en cada estudio.

Conclusiones

No hay seguridad acerca de los efectos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Se necesitan ensayos grandes y bien diseñados. Los ensayos también necesitan medir los resultados correctos en los pacientes durante períodos más prolongados para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la cama pueden afectar a los pacientes con lesión cerebral.

Conclusiones de los autores: 

La falta de consistencia entre los estudios, la escasez de datos y la falta de evidencia para mostrar una correlación entre las mediciones fisiológicas como la PIC, la PPC y los resultados clínicos, significa que no hay seguridad acerca de los efectos de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.

Se necesitan ensayos bien diseñados y más grandes que midan resultados clínicos a largo plazo para comprender cómo y cuándo diferentes posiciones de la cabecera de la cama pueden afectar el tratamiento del TCE grave.

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Antecedentes: 

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un problema importante de salud pública y una causa principal de morbimortalidad en todo el mundo. La carga del TCE afecta de forma desproporcionada a los países de ingresos bajos y medios. La hipertensión intracraneal es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en pacientes con daño cerebral. Se requieren intervenciones especiales en la unidad de cuidados intensivos para disminuir los factores que contribuyen a la lesión cerebral secundaria después del traumatismo. La colocación terapéutica de la cabeza (diferentes grados de elevación de la cabecera de la cama [ECC]) se ha propuesto como una manera sencilla y barata de prevenir la lesión cerebral secundaria en estos pacientes. El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia relacionada con los efectos clínicos de diferentes posiciones de la cabecera de la cama sobre resultados clínicos importantes o, de no estar disponibles, resultados alternativos relevantes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos clínicos y fisiológicos de la ECC durante los cuidados intensivos en pacientes con TCE grave.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas, desde su inicio hasta marzo 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries' Specialised Register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras tres bases de datos y en dos registros de ensayos clínicos. El especialista en información del Grupo Cochrane de Lesiones (Cochrane Injuries' Information Specialist) ejecutó las búsquedas.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que incluyeron a pacientes con TCE que recibieron diferentes ECC o posiciones de la cabecera de la cama. Los estudios pueden haber tenido un diseño paralelo o cruzado. Se incluyeron pacientes adultos y niños de más de dos años de edad con TCE grave (Glasgow Coma Scale [GCS] menor de 9). Se excluyeron los estudios realizados en niños menores de dos años de edad debido a que el cráneo no se ha fusionado. Se incluyó cualquier ECC terapéutica que comprendiera la posición supina (plana) o diferentes grados de elevación de la cabeza con o sin elevación de la rodilla o Trendelenburg invertida aplicados durante el tratamiento agudo del TCE.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión comprobaron de forma independiente todos los títulos y resúmenes y excluyeron las referencias que claramente no cumplieron con todos los criterios de selección, y además extrajeron los datos de los estudios seleccionados en un formulario de extracción de datos específicamente diseñado para esta revisión. No hubo casos de informe múltiple. Cada autor de la revisión evaluó el riesgo del sesgo de forma independiente a través de la valoración de la generación de la secuencia, la ocultación de la asignación, el cegamiento, los datos de resultado incompletos, el informe selectivo de los resultados y otras fuentes de sesgo.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron tres estudios pequeños con un diseño cruzado y un total de 20 participantes (11 adultos y nueve niños). El resultado primario fue la mortalidad; ocurrió una muerte durante los 28 días de seguimiento después del ingreso hospitalario. Los ensayos no midieron los resultados clínicos secundarios calidad de vida, GCS ni discapacidad. Los estudios incluidos proporcionaron información solo de los resultados secundarios presión intracraneal (PIC), presión de perfusión cerebral (PPC) y efectos adversos.

No fue posible agrupar los resultados porque los datos se presentaron en diferentes formatos o no se proporcionaron datos numéricos. Se incluyeron interpretaciones narrativas de los datos disponibles.

El riesgo general de sesgo de los estudios fue incierto debido al informe deficiente de los métodos. Hubo inconsistencia notable entre los estudios en el resultado PIC y tamaños pequeños de la muestra o intervalos de confianza amplios para todos los resultados. Por lo tanto, la calidad de la evidencia se consideró muy baja para todos los resultados y en esta revisión no se incluyeron los resultados de estudios individuales. No hay evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca del efecto de la ECC durante el tratamiento de cuidados intensivos en pacientes con TCE.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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