Bloqueo nervioso femoral para el dolor posoperatorio agudo después de la cirugía de reemplazo de rodilla

El reemplazo total de rodilla es una operación ortopédica frecuente y a menudo dolorosa. El bloque nervioso femoral (BNF) es una técnica analgésica que bloquea la sensación en la rodilla para aliviar el dolor posterior a la cirugía. El BNF se proporciona como inyección única o infusión continua de un fármaco entumecedor en el área de la ingle.

Esta revisión comparó el BNF con otras técnicas analgésicas habituales (analgesia controlada por el paciente [ACP] con opiáceos, analgesia epidural, analgesia con infiltración local y analgesia oral). Se incluyeron 45 ensayos aleatorizados con 2 710 participantes. Entre los estudios incluidos, 30 grupos de tratamiento compararon BNF con ACP con opiáceos, diez BNF con analgesia epidural, cinco BNF con analgesia con infiltración local, uno BNF con analgesia oral y cuatro BNF continuo con BNF de inyección única. La calidad metodológica media de los estudios incluidos fue moderada.

El BNF (cualquier tipo) dio lugar a menos dolor en reposo y al movimiento durante las primeras 72 horas después de la cirugía, en comparación con la ACP con opiáceos sola. El BNF también dio lugar a un consumo inferior de opiáceos, menos pacientes con náuseas y vómitos, mayor flexión de la rodilla y mayor satisfacción del paciente, en comparación con la ACP con opiáceos. Además, el BNF continuo proporcionó mejor alivio del dolor que el logrado con el BNF con inyección única.

No se observaron diferencias en el dolor posoperatorio y el consumo de opiáceos a las 24 horas entre el BNF y la analgesia epidural, aunque el primero dio lugar a menos pacientes con náuseas y vómitos, y con la analgesia se informó mayor satisfacción del paciente. De manera similar, no se encontraron diferencias en el dolor posoperatorio entre los participantes que recibieron BNF en contraposición con la analgesia con infiltración local. No hubo información insuficiente para que los revisores establecieran conclusiones sobre la comparación del BNF con la analgesia con infiltración local o la analgesia oral, ni en la seguridad de las diversas técnicas analgésicas.

Conclusiones de los autores: 

Después del RTR, el BNF (con o sin tratamientos concurrentes incluida la ACP con opiáceos) proporcionó una analgesia más eficaz que la analgesia con ACP con opiáceos sola, similar a la analgesia epidural y menos náuseas / vómitos en comparación con la analgesia con ACP sola o epidural. La revisión también encontró que el BNF continuo proporcionó mejor analgesia en comparación con el BNF con inyección única. Los ECA no fueron suficientes para establecer conclusiones definitivas sobre la comparación entre el BNF y la analgesia con infiltración local o la analgesia oral.

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Antecedentes: 

El reemplazo total de rodilla (RTR) es una operación frecuente y a menudo dolorosa. El bloqueo nervioso femoral (BNF) se utiliza habitualmente para la analgesia posoperatoria.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos del BNF utilizado como una técnica analgésica posoperatoria en relación con otras técnicas analgésicas entre adultos a los que se les realiza RTR.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) 2013, Número 1, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Dissertation abstracts y en las listas de referencias de los estudios incluidos. La fecha de la última búsqueda fue 31 de enero de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon el BNF con ningún BNF (analgesia intravenosa controlada por el paciente [ACP] con opiáceos, analgesia epidural, analgesia con infiltración local y analgesia oral) en adultos después del RTR. También se incluyeron los ECA que compararon BNF continuo versus BNF con inyección única.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente realizaron la selección de estudios y la extracción de datos. Se realizó el metanálisis (modelo de efectos aleatorios) y se utilizaron los cocientes de riesgos (CR) relativos para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) para los resultados continuos. Las DME se interpretaron empíricamente donde 0,2 o menos representa un efecto pequeño; 0,5 un efecto moderado y 0,8 o más un efecto grande.

Resultados principales: 

Se incluyeron 45 ECA elegibles (2 710 participantes) de 47 publicaciones; 20 ECA tuvieron más de dos grupos de asignación. Veintinueve ECA compararon BNF (con o sin tratamientos concurrentes que incluyeran ACP con opiáceos) versus ACP con opiáceos, diez ECA compararon BNF versus epidural, cinco ECA compararon BNF versus analgesia con infiltración local, un ECA comparó BNF versus analgesia oral y cuatro ECA compararon BNF continuo versus BNF con inyección única. La mayoría de los ECA incluidos se calificó de riesgo de sesgo bajo o incierto en los aspectos considerados en la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo, excepto en el aspecto del cegamiento. Catorce ECA (31%) se calificaron con alto riesgo para el cegamiento del participante y el evaluador de resultado y ocho ECA (18%) se calificaron con alto riesgo en un aspecto del cegamiento.

El dolor en reposo y el dolor al movimiento fueron menores en el BNF (de cualquier tipo) con o sin ACP con opiáceos concurrente en comparación con ACP con opiáceos solo durante las primeras 72 horas posteriores a la operación. Los resultados agrupados demostraron un efecto moderado del BNF para el dolor en reposo a las 24 horas (19 ECA, 1 066 participantes; DME -0,72; IC del 95%: -0,93 a -0,51; evidencia de calidad moderada) y un efecto de moderado a grande para el dolor del movimiento a las 24 horas (17 ECA, 1 017 participantes; DME -0,94; IC del 95%: -1,32 a -0,55; evidencia de calidad moderada). El dolor también fue menor en cada subgrupo de BNF: BNF de un solo disparo, BNF continuo y BNF continuo + bloqueo ciático, en comparación con ACP. El BNF también se asoció con un consumo inferior de opiáceos (equivalente a morfina intravenosa) a las 24 horas (20 ECA, 1 156 participantes; DM -14,74 mg; IC del 95%: -18,68 a -10,81 mg, evidencia de calidad alta) y a las 48 horas (DM -14,53 mg; IC del 95%: -20,03 a -9,02 mg), un menor riesgo de náuseas y/o vómitos (CR 0,47; IC del 95%: 0,33 a 0,68; número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional [NNTD] cuatro; evidencia de calidad alta), mayor flexión de la rodilla (11 ECA, 596 participantes; DM 6,48 grados; IC del 95%: 4,27 a 8,69 grados, evidencia de calidad moderada) y mayor satisfacción del paciente (cuatro ECA, 180 participantes; DME 1,06; IC del 95%: 0,74 a 1,38; evidencia de calidad baja) en comparación con la ACP.

No fue posible demostrar una diferencia en el dolor entre el BNF (cualquier tipo) y la analgesia epidural en las primeras 72 horas posteriores a la operación, incluido el dolor a las 24 horas en reposo (seis ECA, 328 participantes; DME -0,05; IC del 95%: -0,43 a 0,32; evidencia de calidad moderada) y al movimiento (seis ECA, 317 participantes; DME 0,01; IC del 95%: -0,21 a 0,24; evidencia de calidad alta). No se observaron diferencias a las 24 horas en el consumo de opiáceos (cinco ECA, 341 participantes; DM -4,35 mg; IC del 95%: -9,95 a 1,26 mg, evidencia de calidad alta) o la flexión de la rodilla (seis ECA, 328 participantes; DM-1,65; IC del 95%: -5,14 a 1,84; evidencia de calidad alta). Sin embargo, el BNF se asoció con menor riesgo de náuseas/vómitos (cuatro ECA, 183 participantes; CR 0,63; IC del 95%: 0,41 a 0,97; NNTD 8,evidencia de calidad moderada) y mayor satisfacción del paciente (dos ECA, 120 participantes; DME 0,60; IC del 95%: 0,23 a 0,97; evidencia de calidad baja), en comparación con la analgesia epidural.

Los resultados agrupados de cuatro estudios (216 participantes) que compararon BNF con analgesia con infiltración local no detectaron diferencias en los efectos analgésicos entre los grupos a las 24 horas para el dolor en reposo (DME 0,06; IC del 95%: -0,61 a 0,72; evidencia de calidad moderada) o el dolor del movimiento (DME 0,38; IC del 95%: -0,10 a 0,86; evidencia de calidad baja). Solamente un ECA incluido comparó BNF con analgesia oral. Esta evidencia se considera insuficiente para evaluar los efectos del BNF comparado con la analgesia oral.

El BNF continuo dio lugar a menos dolor en comparación con el BNF de inyección única (cuatro ECA, 272 participantes) a las 24 horas en reposo (DME -0,62; IC del 95%: -1,17 a -0,07; evidencia de calidad moderada) y en movimiento (DME -0,42; IC del 95%: -0,67 a -0,17; evidencia de alta calidad). El BNF continuo también demostró un consumo inferior de opiáceos comparado con el BNF de inyección única a las 24 horas (tres ECA, 236 participantes; DM -13,81 mg; IC del 95%: -23,27 a -4,35 mg, evidencia de calidad moderada).

En general, los metanálisis demostraron heterogeneidad estadística considerable; el tipo de BNF, la ocultación de la asignación y el cegamiento de los participantes, el personal y los evaluadores de resultado redujeron la heterogeneidad en los análisis. La evidencia disponible no fue suficiente para determinar la seguridad comparativa de las diversas técnicas analgésicas. Pocos ECA informaron efectos adversos graves como lesión neurológica, caídas posoperatorias o eventos trombóticos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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