Uso de muestras obtenidas por broncoscopia para decidir cómo tratar las infecciones pulmonares en los pacientes con fibrosis quística

Pregunta de la revisión

Se revisó la evidencia sobre si se deben utilizar las muestras obtenidas por broncoscopia para decidir cómo tratar las infecciones pulmonares en los pacientes con fibrosis quística.

Antecedentes

Los problemas respiratorios en los pacientes con fibrosis quística se deben principalmente a las infecciones pulmonares repetidas. El cultivo de microorganismos a partir de las muestras de mucosidad expectoradas de las vías respiratorias inferiores suele permitir a los médicos identificar rápidamente el microorganismo que causa la infección y comenzar el tratamiento lo más temprano posible. Si los pacientes no pueden expectorar mucosidad, se hacen hisopados de la parte superior de la garganta para identificar el microorganismo que causa la infección en las vías respiratorias inferiores, pero éste puede no ser el método más fiable.

Durante la broncoscopia, los médicos examinan las vías respiratorias inferiores mediante un tubo flexible largo y delgado, con una luz y una cámara en un extremo y también pueden obtener mucosidad. El paciente necesita ser sedado o tener una anestesia general. No se sabe si el tratamiento basado en las muestras tomadas durante una broncoscopia es mejor que el tratamiento basado en los hisopados de garganta. Esta es una actualización de una revisión ya publicada.

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta: 10 de abril de 2018.

Características de los estudios

Se buscaron estudios en pacientes de cualquier edad, pero esta revisión sólo incluye un estudio en el que 170 lactantes con fibrosis quística, menores de seis meses de vida, se dividieron en dos grupos completamente al azar. A un grupo se le administraron antibióticos en base a las muestras tomadas por broncoscopia y al otro grupo en base a las muestras tomadas de la garganta. Los investigadores midieron los resultados a los cinco años de edad. Un total de 157 niños completaron el estudio.

Resultados clave

Este estudio no mostró diferencias en los grupos en la función pulmonar, el peso, el índice de masa corporal ni la puntuación calculada por tomografía computarizada de los pulmones a los cinco años de edad. Además, no hubo diferencias en cuántos niños de cada grupo presentaron una infección por Pseudomonas aeruginosa a los cinco años de edad o por año de seguimiento, ni con qué frecuencia el niño presentó molestias debido a los síntomas respiratorios. Los pacientes del grupo con broncoscopia ingresaron al hospital con más frecuencia que los del otro grupo, aunque los ingresos fueron generalmente más cortos. No hubo diferencias en el coste total de la atención entre los dos grupos.

Los efectos secundarios informados durante y después de la broncoscopia no fueron graves; el efecto secundario más frecuente fue el aumento de la tos (en un tercio de los niños).

Actualmente, no hay evidencia suficiente para apoyar el uso habitual de la broncoscopia para diagnosticar y tratar las infecciones pulmonares en los niños con fibrosis quística.

Calidad de la evidencia

Las evidencia se limitó a un solo estudio bien diseñado. La calidad general de la evidencia fue baja (para la mayoría de los resultados) a moderada (para la puntuación de la tomografía computarizada de alta resolución y el análisis del coste de la atención). Las limitaciones de calidad se debieron a que el número de niños que participaron en el estudio fue menor que el que los estadísticos pensaron que era necesario para mostrar resultados reales en algunos resultados. Debido a que el tratamiento de la primera infección por Pseudomonas aeruginosa es muy exitoso, se necesitan estudios más grandes y de mayor duración para detectar diferencias pequeñas entre los grupos. La realización de estudios tan grandes es muy difícil. Además, el estudio sólo incluyó a niños pequeños y no se sabe si los resultados serían los mismos en otros grupos etarios.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión, limitada a un único estudio controlado aleatorizado bien diseñado, no muestra evidencia clara que apoye el uso habitual del lavado broncoalveolar para el diagnóstico y el tratamiento de la infección pulmonar en niños de edad preescolar con fibrosis quística, en comparación con la práctica estándar de proporcionar tratamiento basado en los resultados del cultivo orofaríngeo y los síntomas clínicos. No hay evidencia disponible en poblaciones adultas y adolescentes.

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Antecedentes: 

El diagnóstico y el tratamiento tempranos de las infecciones de las vías respiratorias inferiores son el pilar del tratamiento de la enfermedad pulmonar en la fibrosis quística. Cuando no se dispone de muestras de esputo, el tratamiento se basa principalmente en cultivos de muestras orofaríngeas; sin embargo, existe preocupación por la sensibilidad de éstas para identificar los microorganismos de las vías respiratorias inferiores.

Aunque la broncoscopia y los procedimientos relacionados (incluido el lavado broncoalveolar) son invasivos, permiten la obtención de especímenes de las vías respiratorias inferiores de pacientes que no producen esputo. Los cultivos de especímenes broncoscópicos dan lugar a una mayor identificación de microorganismos en comparación con los de especímenes orofaríngeos. El uso regular de la broncoscopia y los procedimientos relacionados puede ayudar a un diagnóstico más certero de las infecciones de las vías respiratorias inferiores y guiar la selección de los antimicrobianos, lo que puede proporcionar efectos clínicos beneficiosos.

Ésta es una actualización de una revisión anterior.

Objetivos: 

Evaluar el uso del tratamiento antimicrobiano guiado por broncoscopia en el tratamiento de la infección pulmonar en adultos y niños con fibrosis quística.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística (Cochrane Cystic Fibrosis Group), compilado a partir de búsquedas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales en revistas y libros de resúmenes de congresos. Fecha de la última búsqueda: 30 de agosto de 2018.

También se realizaron búsquedas en tres registros de estudios en curso y en las listas de referencias de artículos y revisiones relevantes. Fecha de la última búsqueda: 10 de abril de 2018.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios controlados aleatorizados que incluyeron a pacientes de cualquier edad con fibrosis quística y que compararon los resultados de los tratamientos guiados por los resultados de la broncoscopia (y procedimientos relacionados) con los resultados de los tratamientos guiados por los resultados de cualquier otro tipo de muestra (incluidos los cultivos de esputo, el frotis faríngeo y el frotis para la tos).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

La búsqueda identificó 11 estudios, pero sólo se incluyó un estudio que reclutó a lactantes con fibrosis quística de menos de seis meses de edad y diagnosticados a través del cribado neonatal (170 reclutados); se hizo un seguimiento de los participantes hasta los cinco años de edad (datos de 157 niños). El estudio comparó los resultados del tratamiento guiado por un lavado broncoalveolar para las exacerbaciones pulmonares, con el tratamiento estándar basado en las características clínicas y los cultivos orofaríngeos.

Se consideró que este estudio tuvo bajo riesgo de sesgo; sin embargo, el poder estadístico para detectar una diferencia significativa en la prevalencia de Pseudomonas aeruginosa fue limitado debido a que la prevalencia (del aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en muestras de lavado broncoalveolar a los cinco años de edad) fue mucho más baja en ambos grupos en comparación con la que se esperaba y que se utilizó para el cálculo del poder estadístico. El tamaño de la muestra fue adecuado para detectar una diferencia en la puntuación de la tomografía computarizada de alta resolución. La calidad de la evidencia de los parámetros clave se consideró baja, excepto la de la puntuación de la tomografía computarizada de alta resolución y el análisis del coste de la atención, que se consideró de calidad moderada.

A los cinco años de edad, no hubo efectos beneficiosos claros del tratamiento guiado por lavado broncoalveolar en las puntuaciones z de la función pulmonar ni en los parámetros nutricionales. La evaluación de las puntuaciones totales y del componente de la tomografía computarizada de alta resolución no mostró diferencias significativas en la evidencia de enfermedad pulmonar estructural en los dos grupos.

Además, este estudio no mostró diferencias en el número de cepas de Pseudomonas aeruginosa por niño por año diagnosticadas en el grupo con tratamiento guiado por el lavado broncoalveolar en comparación con el grupo de tratamiento estándar. La tasa de erradicación después de uno o dos ciclos de tratamiento de erradicación fue equivalente en los dos grupos, como lo fue el número de exacerbaciones pulmonares. Sin embargo, el número de hospitalizaciones fue significativamente mayor en el grupo con tratamiento guiado por el lavado broncoalveolar, pero la duración media de las hospitalizaciones fue significativamente menor en comparación con el grupo de tratamiento estándar.

En una proporción de pacientes se informaron eventos adversos leves, pero generalmente fueron bien tolerados. El evento adverso informado con más frecuencia fue el empeoramiento transitorio de la tos después del 29% de los procedimientos. Se documentó deterioro clínico significativo durante o en el transcurso de las 24 horas después del lavado broncoalveolar en el 4,8% de los procedimientos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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