Lesión endometrial en pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida

Pregunta de la revisión

Evaluar la seguridad y la eficacia de realizar una lesión endometrial (como biopsia del endometrio) sobre los resultados reproductivos de las pacientes sometidas a TRA.

Antecedentes

Las parejas que tienen dificultades para lograr un embarazo pueden solicitar tratamientos de fertilidad que les ayuden a concebir. Estos tratamientos se conocen como técnicas de reproducción asistida (TRA), como la fecundación in vitro (FIV). En las TRA se recogen los ovocitos de la paciente y se combinan con semen en el laboratorio para crear embriones. Los embriones son transferidos a la matriz con la esperanza de que se establecerá un embarazo. La implantación es el proceso por el cual un embrión se fija en el recubrimiento de la matriz; es el primer paso para establecer un embarazo exitoso. Se ha indicado que las probabilidades de implantación mejoran con la lesión endometrial intencional, como la biopsia endometrial o el legrado, antes de colocar el embrión.

Características de los estudios

Los revisores Cochrane incluyeron 14 ensayos clínicos (2128 pacientes) que evaluaron los efectos de la lesión endometrial sobre los resultados de la TRA. Trece de estos ensayos estudiaron la lesión endometrial durante el ciclo menstrual antes de la transferencia de embriones. Un ensayo estudió la lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos, que es precisamente unos pocos días antes del día que el embrión es transferido a la matriz. Entre los estudios incluidos hubo variación con respecto a si las participantes se habían sometido a transferencias de embriones anteriores. Las pruebas están actualizadas hasta enero 2015.

Resultados clave

Los estudios incluidos indican que la lesión endometrial realizada en algún momento durante el mes previo al comienzo de la estimulación ovárica como parte de la TRA mejora las oportunidades de que una mujer logre un nacido vivo y un embarazo clínico. Pruebas de calidad moderada indican que si el 26% de las pacientes logran un nacido vivo sin lesión endometrial, entre el 28% y el 48% logrará un nacido vivo con esta intervención. Por el contrario, si la lesión endometrial se realizó el día de la obtención de los ovocitos disminuyen las probabilidades de embarazo.

Aún hay incertidumbre acerca del efecto de la lesión endometrial sobre eventos adversos como el aborto espontáneo, el embarazo múltiple o la hemorragia vaginal. Sin embargo, el procedimiento de lesión endometrial parece causar algún dolor, aunque es de corta duración.

Calidad de la evidencia

Las pruebas de que la lesión endometrial realizada en el ciclo antes de la TRA aumenta la probabilidad de nacidos vivos y de embarazo clínico son de calidad moderada. Para el resto de resultados, las pruebas son de baja o muy baja calidad. La calidad de las pruebas se reduce porque en los estudios no se incluyeron suficientes pacientes y porque una gran parte de los estudios incluidos tienen limitaciones importantes en los métodos utilizados.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de calidad moderada indican que la lesión endometrial realizada entre el día siete del ciclo anterior y el día siete del ciclo de transferencia de embriones (TE) se asocia con una mejoría en las tasas de nacidos vivos y de embarazo clínico en las pacientes con más de dos transferencias de embriones anteriores. No existen pruebas de un efecto sobre el aborto espontáneo, el embarazo múltiple o la hemorragia. El procedimiento es ligeramente doloroso. La lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos se asocia con una reducción en las tasas de embarazo clínico y en curso.

Aunque las pruebas actuales indican algunos efectos beneficiosos de la lesión endometrial, se necesitan pruebas de ensayos bien diseñados que eviten la instrumentación del útero en los tres meses anteriores, no causen daño endometrial al grupo control, estratifiquen los resultados de las pacientes con y sin fracaso recurrente de la implantación (FRI) e informen los nacidos vivos.

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Antecedentes: 

La implantación de un embrión en la cavidad endometrial es un paso fundamental en las técnicas de reproducción asistida (TRA). Estudios de investigación anteriores han indicado que la lesión endometrial (daño intencional al endometrio) puede aumentar la probabilidad de embarazo en las pacientes sometidas a TRA.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la lesión endometrial realizada antes de la transferencia de embriones en pacientes sometidas a TRA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group, MDSG), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), MEDLINE, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) y en ClinicalTrials.gov. La búsqueda original se realizó en noviembre 2011, y otras búsquedas se realizaron en marzo 2014 y enero 2015.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que comparan lesión endometrial intencional antes de la transferencia de embriones en las pacientes sometidas a TRA, versus ninguna intervención o un procedimiento simulado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión independientes seleccionaron los estudios y extrajeron los datos que fueron verificados por un tercer autor de la revisión. Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo. Se estableció contacto y se mantuvo correspondencia con los investigadores de los estudios cuando fue necesario y los datos se analizaron mediante el cociente de riesgos (CR) y el modelo de efectos aleatorios. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los criterios GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 ensayos que incluyeron a 1063 mujeres en los grupos de intervención y a 1065 mujeres en los grupos de control. Trece estudios compararon la lesión endometrial realizada entre el día siete del ciclo anterior y el día siete del ciclo de transferencia de embriones (TE) versus ninguna lesión, y un estudio comparó la lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos versus ninguna lesión. En general, se consideró que ocho de los 14 estudios incluidos tuvieron alto riesgo de sesgo en al menos un dominio.

En los estudios que compararon la lesión endometrial realizada entre el día siete del ciclo anterior y el día siete del ciclo de TE versus ninguna intervención o un procedimiento simulado, la lesión endometrial se asoció con un aumento en la tasa de nacidos vivos o embarazo en curso: CR 1,42; intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,08 a 1,85; valor de p = 0,01; nueve ECA; 1496 mujeres; I² = 53%; pruebas de calidad moderada. En otras palabras, pruebas de calidad moderada indican que si el 26% de las pacientes logran un nacido vivo sin lesión endometrial, entre el 28% y el 48% logrará un nacido vivo con lesión endometrial. Un análisis de sensibilidad con la exclusión de los estudios con alto riesgo de sesgo no mostró diferencias en el efecto.

No hubo pruebas de un efecto sobre el aborto espontáneo; sin embargo, las pruebas son de baja calidad: CR 0,99; IC del 95%: 0,63 a 1,53; valor de p = 0,06; ocho ECA; 500 embarazos clínicos; I² = 10%; pruebas de baja calidad.

La lesión endometrial también se asoció con un aumento en la tasa de embarazo clínico: CR 1,34; IC del 95%: 1,21 a 1,61; valor de p = 0,002; 13 ECA; 1972 mujeres; I² = 45%; pruebas de calidad moderada. Lo anterior indica que si el 30% de las pacientes logran un embarazo clínico sin lesión endometrial, entre el 33% y el 48% logrará un embarazo clínico con esta intervención.

La lesión endometrial se asoció con aumento del dolor; sin embargo, las pruebas fueron de muy baja calidad. Un estudio informó el dolor en una EAV: DM 4,60; IC del 95%: 3,98 a 5,22; valor de p < 0,00001; un ECA; 158 mujeres. Dos estudios informaron el número de quejas de dolor después del procedimiento; uno no registró eventos en cualquiera de los grupos, y el otro informó que la lesión endometrial aumentó las quejas de dolor: OR 8,65; IC del 95%: 2,49 a 30,10; valor de p = 0,0007; un ECA; 101 mujeres.

Los resultados del único ensayo controlado aleatorio (ECA) que comparó la lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos versus ninguna lesión, informó que esta lesión endometrial disminuyó de forma notable los nacidos vivos (CR 0,31; IC del 95%: 0,14 a 0,69; valor de p = 0,004; 156 mujeres; pruebas de baja calidad) y el embarazo clínico (CR 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,71; valor de p = 0,003; un ECA; 156 mujeres; pruebas de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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