Función de la quimioterapia adicional al metotrexato de dosis alta para el linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC)

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es una enfermedad maligna del sistema linfático que representa alrededor de un 2% a un 5% de todos los tumores intracraneales primarios en los pacientes inmunocompetentes. Es una forma de linfoma no Hodgkin (LNH) extraganglionar y aparece a una mediana de edad de 62 años. EL LPSNC es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de 2,7 casos por millón de habitantes por año, aunque desde los años noventa la aparición del mismo ha aumentado en las personas inmunocompetentes así como en las inmunocomprometidas (principalmente relacionado con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). Los síntomas del LPSNC pueden ser múltiples aunque los signos habituales son déficit neurológicos, síntomas neuropsiquiátricos y presión intracraneal elevada. A pesar de la mejoría en las estrategias de tratamiento, la supervivencia general aún es deficiente y la atención estándar para los pacientes con LPSNC todavía no se ha definido. Sin embargo, se considera que el metotrexato de dosis alta (MTX-DA) con quimioterapia adicional aumenta la supervivencia general aunque el valor de la quimioterapia adicional sigue siendo incierto, debido a que hay pruebas de un riesgo mayor de eventos adversos. En esta revisión sistemática, se resumieron y analizaron las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la eficacia y la seguridad del metotrexato combinado con quimioterapia adicional para el tratamiento de los pacientes adultos inmunocompetentes con LPSNC con respecto a la supervivencia general, la supervivencia libre de progresión, la tasa de respuesta, los eventos adversos, la mortalidad relacionada con el tratamiento y la calidad de vida. Se realizaron búsquedas en varias bases de datos importantes tales como CENTRAL y MEDLINE, y se encontró un ECA con 79 pacientes que cumplió los criterios de inclusión. Como resultado, esta revisión indica que los pacientes tratados con metotrexato más citarabina en comparación con metotrexato de dosis alta solo presentan una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia libre de progresión y la tasa de respuesta. No se observa ninguna diferencia estadísticamente significativa para la supervivencia general. Los eventos adversos, especialmente las infecciones, la hepatotoxicidad y las toxicidades hematológicas son más frecuentes en los pacientes sometidos al tratamiento con metotrexato más citarabina, aunque no hay ninguna diferencia en cuanto a la mortalidad relacionada con el tratamiento. Debido al número pequeño de ensayos y pacientes incluidos, los hallazgos de esta revisión siguen siendo inciertos y se necesitan más ECA con números grandes de pacientes y períodos de seguimiento más largos. Sin embargo, el único estudio analizado demostró que es posible la realización de ECA en pacientes con esta enfermedad poco frecuente, los cuales deben concentrarse en la supervivencia general.

Conclusiones de los autores: 

Debido al número pequeño de ensayos y pacientes incluidos, los hallazgos de esta revisión siguen siendo inciertos. En resumen, las pruebas disponibles actualmente (un ensayo pequeño) mostraron un beneficio en cuanto a la SLP, la TRG y la TRC, pero ninguna diferencia estadísticamente significativa con respecto a la SG para los pacientes con LPSNC tratados con MTX-DA más citarabina en comparación con el MTX-DA solo. Sin embargo, el riesgo de infecciones y la toxicidad grave fue significativamente mayor en los pacientes tratados con quimioterapia combinada. Se necesitan más ECA de la quimioterapia adicional al tratamiento con MTX-DA con números mayores de pacientes y períodos de seguimiento más largos para confirmar los resultados de esta revisión y determinar si el beneficio en la SLP se traducirá en una ventaja en la SG. Al menos el único estudio incluido revela que es posible realizar ECA de calidad moderada y con resultados valiosos para esta enfermedad maligna.

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Antecedentes: 

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es una variante del linfoma no Hodgkin (LNH) extraganglionar que representa alrededor de un 2% a un 5% de todos los tumores intracraneales primarios en pacientes inmunocompetentes. Aparece a una mediana de edad de 62 años. Aún no se ha definido la atención estándar para los pacientes con LPSNC, aunque el metotrexato de dosis alta (MTX-DA) se considera una quimioterapia beneficiosa en el tratamiento del LPSNC. Actualmente, el MTX-DA se combina con muchos otros fármacos de quimioterapia para mejorar los resultados de la monoterapia con MTX-DA. Sin embargo, aún no se conoce el impacto de la quimioterapia adicional, debido a que hay pruebas de un riesgo mayor de eventos adversos (EA) como complicaciones infecciosas.

Objetivos: 

Se realizó una revisión sistemática de los ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar la eficacia y la seguridad de la quimioterapia adicional al MTX-DA en el tratamiento de los pacientes inmunocompetentes con LPSNC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de ECA en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 5) y en MEDLINE (desde 1950 hasta mayo 2012), así como en actas de congresos. Dos revisores (NB, NS) examinaron los resultados de la búsqueda de forma independiente.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA que comparaban el MTX-DA en combinación con quimioterapia adicional con la monoquimioterapia con MTX-DA en pacientes inmunocompetentes de todas las edades para el tratamiento de primera línea del LPSNC.

Obtención y análisis de los datos: 

Como una medida del efecto se utilizaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP). Para la medida del efecto de la tasa de remisión completa (TRC), la tasa de respuesta parcial (TRP), la mortalidad relacionada con el tratamiento (MRT) y los EA se utilizaron los cocientes de riesgos (CR). Dos revisores (NB, NS) extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente.

Resultados principales: 

Las estrategias de búsqueda dieron lugar a 699 referencias potencialmente relevantes. De éstas, se incluyó un ECA en el que participaron 79 pacientes. Se consideró que la calidad del ensayo era moderada. El estudio se informó como un estudio aleatorio no enmascarado y se publicó como un artículo de texto completo.

Aunque la SLP mostró una mejoría estadísticamente significativa para los pacientes tratados con MTX-DA más citarabina (CRI 0,54; IC del 95%: 0,31 a 0,92; p = 0,01), esta mejoría no se tradujo en un beneficio estadísticamente significativo en la SG (CRI 0,65; IC del 95%: 0,38 a 1,13; P = 0,07). Los EA, especialmente las complicaciones infecciosas, la hepatotoxicidad y las toxicidades hematológicas, se evaluaron más a menudo en los pacientes sometidos al tratamiento con MTX-DA combinado con citarabina. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la MRT (CR 3,08; IC del 95%: 0,33 a 28,32; P = 0,35).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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