Intervenciones psicológicas, sociales y de bienestar para la salud psicológica y el bienestar de los supervivientes de actos de tortura

¿Por qué es importante esta revisión?

La tortura es un problema generalizado que puede causar inconvenientes físicos, psicológicos, sociales y de bienestar duraderos y graves para los supervivientes. El tratamiento es ofrecido por diversos organismos: algunos proporcionan apoyo en diversos ámbitos desde los campamentos de refugiados hasta los países de ingresos altos; otros apoyan a los supervivientes en los países en los que se sabe que actualmente o recientemente ha habido represión o conflictos armados. Los recursos para estos servicios son escasos, de manera que es importante que se utilicen de forma óptima para mejorar el bienestar de los supervivientes de actos de tortura.

¿Quién estará interesado en esta revisión?

Agencias que ofrecen servicios de salud y bienestar para los supervivientes de la tortura; organizaciones que financian estas agencias; supervivientes de la tortura y las personas cercanas a ellos.

¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?

¿Qué intervención mejora el bienestar entre los supervivientes de actos de tortura con problemas psicológicos, sociales y de bienestar?

¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?

Se efectuaron búsquedas en la bibliografía académica y la bibliografía no académica como los informes de organismos no gubernamentales que prestan servicios hasta abril de 2013, y nuevamente hasta junio de 2014. Los estudios tenían que describir un ensayo controlado aleatorio de la intervención para los problemas psicológicos, sociales o de bienestar entre supervivientes de actos de tortura—adultos o niños. Se encontraron nueve ensayos con 507 adultos que examinaban diversas intervenciones psicológicas en comparación con ningún tratamiento o un tratamiento alternativo creíble. Se llevaron a cabo seis ensayos en los centros de tratamiento en Europa, y tres en los entornos de refugiados africanos; todos se centraron en el estrés postraumático y fueron de calidad baja a moderada.

¿Qué dicen las pruebas de la revisión?

Las pruebas de muy baja calidad no indican diferencias entre las terapias psicológicas y los controles en cuanto a un efecto inmediato sobre los síntomas postraumáticos, la angustia o la calidad de vida. Sin embargo, a los seis meses de seguimiento, cuatro estudios (86 personas) revelaron un beneficio moderado en cuanto al estrés postraumático y la angustia. Tres ensayos fueron de tipo tratamiento de exposición narrativa y uno de terapia cognitivo-conductual, aunque existe poca confianza en estos resultados debido a que las pruebas fueron de muy baja calidad y los ensayos incluyeron a un número muy pequeño de personas. Ningún estudio evaluó el empeoramiento de los problemas, ni los cambios en las relaciones familiares y sociales o la participación comunitaria, con o sin mejoría en los síntomas.

¿Qué debería ocurrir a continuación?

Los estudios deben identificar objetivos más amplios para la intervención y deben seguir probando un repertorio de intervenciones compatibles con la amplitud de los problemas de los supervivientes de actos de tortura. Los investigadores también deben evaluar los cambios con validez en diferentes culturas e idiomas.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas de muy baja calidad no indican diferencias entre las terapias psicológicas y los controles en cuanto a los efectos inmediatos sobre los síntomas postraumáticos, la angustia o la calidad de vida; sin embargo, se halló que la TEN y la TCC otorgaron beneficios moderados en cuanto a la reducción de la angustia y los síntomas de TEPT a medio plazo (seis meses después del tratamiento). Las pruebas fueron de muy baja calidad, principalmente debido a que se aplicaron métodos de evaluación no estandarizados con intérpretes, y los tamaños de la muestra fueron muy pequeños. La mayoría de los ensayos elegibles también revelaron un riesgo de sesgo de medio a alto. Además, la atención a la adecuación cultural de las intervenciones o a sus cualidades psicométricas fue insuficiente, y las medidas de evaluación utilizadas no fueron apropiadas. Por lo tanto, estos resultados deben ser interpretados con cautela.

No hubo datos disponibles sobre si la reducción de los síntomas dio lugar a mejorías en la calidad de vida, la participación en la vida de la comunidad o en las relaciones sociales y familiares a medio plazo. No hubo detalles disponibles sobre los eventos adversos y la satisfacción con el tratamiento inmediatamente después del tratamiento ni a medio plazo. La investigación futura debe procurar considerar estas brechas en las pruebas y debe incluir muestras más grandes cuando sea posible. Los problemas de los supervivientes de actos de tortura deben ser definidos de forma mucho más amplia que por los síntomas del TEPT, y deben reconocerse las influencias contextuales de ser un superviviente de actos de tortura, incluso como solicitante de asilo o como refugiado, en la salud psicológica y social.

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Antecedentes: 

La tortura es un acto generalizado que presenta un impacto potencialmente amplio y duradero a través de las áreas físicas, psicológicas, sociales y otros aspectos de la vida. Sus efectos complejos y diversos interactúan con el origen étnico, el sexo y la experiencia en ámbitos de refugiados. Los organismos de salud y bienestar ofrecen servicios de rehabilitación variados, desde el tratamiento de salud mental convencional hasta intervenciones eclécticas o basadas en las necesidades. Se necesita esta revisión porque se ha realizado relativamente poca investigación de resultados en este campo, y no existe ninguna revisión sistemática anterior. Los recursos son escasos y las dificultades de la prestación de servicios pueden ser considerables.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y adversos de las intervenciones psicológicas, sociales y de bienestar para los supervivientes de actos de tortura, y comparar estos efectos con los informados por los controles activos e inactivos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron ensayos controlados aleatorios (ECA) mediante una búsqueda en PsycINFO, MEDLINE, EMBASE, Web of Science, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) y en el registro especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Specialised Register, CCDANCTR), la Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS), el Open System for Information on Grey Literature in Europe (OpenSIGLE), la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) y en Published International Literature On Traumatic Stress (PILOTS) todos los años hasta 11 abril 2013; las búsquedas de recursos de Cochrane, los registros internacionales de ensayos y las principales bases de datos biomédicas se actualizaron el 20 de junio de 2014. También se efectuaron búsquedas en la Online Library of Dignity (Danish Institute against Torture), las listas de referencias de revisiones y estudios incluidos y las revistas citadas con mayor frecuencia, hasta abril de 2013, pero no fueron repetidas para 2014. Se estableció contacto con investigadores para proporcionar actualizaciones o detalles según fue necesario.

Criterios de selección: 

Publicaciones completas de ECA o ensayos controlados cuasialeatorios de intervenciones psicológicas, sociales o de bienestar para los supervivientes de actos de tortura en comparación con cualquier condición de comparación activa o inactiva.

Obtención y análisis de los datos: 

Se incluyeron todas las fuentes principales de literatura gris en la búsqueda y se utilizaron procedimientos metodológicos estándar según lo previsto por La Colaboración Cochrane para recopilar datos, evaluando el riesgo de sesgo y utilizando los métodos GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la calidad de las pruebas.

Resultados principales: 

Nueve ECA se incluyeron en esta revisión. Todos eran de intervenciones psicológicas; ninguno proporcionó intervenciones sociales o de bienestar. Los nueve ensayos proporcionaron datos para 507 adultos; ninguno incluyó a niños o adolescentes. Ocho de los nueve estudios describieron tratamiento individual, y uno discutió tratamiento grupal. Seis ensayos se realizaron en Europa y tres en diferentes países africanos. La mayoría de los pacientes eran refugiados de entre 30 y 40 años de edad; la mayoría cumplió con los criterios para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) al inicio. Cuatro ensayos utilizaron el tratamiento de exposición narrativa (TEN), una terapia cognitivo-conductual (TCC) y los otros cuatro utilizaron métodos combinados para los síntomas de trauma, de los cuales uno incluyó métodos de reconciliación. Cinco intervenciones se compararon con controles activos, como psicoeducación; cuatro utilizaron tratamiento habitual o tratamiento en lista de espera / ningún tratamiento; se analizaron todas las condiciones de control en conjunto. La duración del tratamiento varió de una hora hasta más de 20 horas con una mediana de alrededor de 12 a 15 horas. Todos los ensayos informaron los efectos sobre la angustia y sobre el TEPT, y dos informaron la calidad de vida. Cinco estudios hicieron un seguimiento de los participantes durante al menos seis meses.

No se observó ningún beneficio inmediato del tratamiento psicológico en comparación con los controles en cuanto al resultado primario de la angustia (generalmente depresión), ni para los síntomas del TEPT, los casos de TEPT, o la calidad de vida. A los seis meses de seguimiento, tres estudios de la TEN y uno de la TCC (86 participantes) mostraron tamaños del efecto moderados para la intervención sobre el control en cuanto a la reducción de la angustia (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,63; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,07 a -0,19) y de los síntomas del TEPT (DME -0,52; IC del 95%: -0,97 a -0,07). Sin embargo, la calidad de las pruebas fue muy baja y se observó riesgo de sesgo como resultado de la adhesión del investigador/terapeuta a los métodos de tratamiento, los efectos del estado de asilo incierto de algunas personas y la traducción no estandarizada en tiempo real de las medidas de evaluación. No se describió ninguna medida de los eventos adversos, ni de la participación, el funcionamiento social, la cantidad de relaciones sociales o familiares, las medidas sustitutas por parte de terceros o la satisfacción con el tratamiento. Los revisores identificaron muy pocos estudios como para intentar realizar análisis de sensibilidad.

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