Gemcitabina intravesical para el cáncer de vejiga no músculo invasivo

Pregunta de la revisión

En las personas con tumores de la capa superficial de la vejiga urinaria (en concreto, cáncer de vejiga no músculo invasivo [CVNMI]), ¿cómo se compara la gemcitabina que se introduce en la vejiga con otros medicamentos después de la extirpación del tumor?

Antecedentes

Los CVNMI se pueden extirpar de la vejiga mediante pequeños instrumentos y una fuente de luz (lo que se denomina cirugía transuretral). Sin embargo, estos tumores suelen reaparecer (recidiva) con una característica agresiva, como la extensión a las capas profundas de la vejiga. Para evitarlo se pueden poner varios medicamentos en la vejiga. En esta revisión, se quería saber si la gemcitabina (un medicamento de quimioterapia) era mejor o peor que otros medicamentos.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta el 11 de septiembre de 2020. Solo se incluyeron los estudios en los que el azar determinó si las personas recibieron gemcitabina u otros medicamentos. Se encontraron siete estudios con 1222 participantes. Dos estudios compararon la gemcitabina con la solución salina. Un estudio comparó la gemcitabina con la mitomicina (un medicamento de quimioterapia). Tres estudios compararon la gemcitabina con el BCG (Bacilo de Calmette-Guérin; un medicamento utilizado para evitar el crecimiento del cáncer). Un estudio comparó la gemcitabina con una tercera dosis de BCG.

Resultados clave

La gemcitabina podría reducir el riesgo de recidiva en el tiempo, pero podría tener un efecto similar en la progresión (empeoramiento del cáncer) y efectos no deseados graves en comparación con la solución salina. La gemcitabina podría prevenir la recidiva y la progresión en comparación con la mitomicina. No está claro el efecto de la gemcitabina sobre los efectos graves no deseados, en comparación con la mitomicina. En las personas con un CVNMI de alto riesgo con reaparición del cáncer después de un ciclo de tratamiento con BCG, la gemcitabina podría causar menos recidiva y progresión del tumor en comparación con una nueva administración de BCG. No hay seguridad acerca del efecto de la gemcitabina sobre los efectos graves no deseados en comparación con un nuevo tratamiento con BCG. La revisión también incluye información sobre la comparación de la gemcitabina con el BCG y su comparación con una tercera dosis de BCG.

Fiabilidad de la evidencia

La calidad de la evidencia fue baja o muy baja para la mayoría de los tratamientos comparados, lo que significa que a menudo no hubo seguridad acerca de si los hallazgos fueron ciertos. Es probable que estudios de investigación adicionales cambien estos hallazgos.

Conclusiones de los autores: 

Según los resultados de esta revisión, la gemcitabina podría tener un impacto más favorable sobre la recidiva y la supervivencia sin progresión que la mitomicina, pero no hay seguridad acerca de cómo se comparan los eventos adversos graves. Lo mismo ocurre cuando se compara la gemcitabina con el BCG en individuos con enfermedad de alto riesgo en los que ha fracasado el BCG. La evidencia subyacente de certeza baja a muy baja indica que la confianza en estos resultados es limitada; los verdaderos efectos podrían ser sustancialmente diferentes de estos hallazgos; por lo tanto, se necesitan estudios de mejor calidad.

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Antecedentes: 

Aún no está claro si las personas con cáncer de vejiga no músculo invasivo (CVNMI) se benefician de la gemcitabina intravesical, en comparación con otros agentes en el contexto primario o recidivante tras la resección transuretral de un tumor de vejiga. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2012. Desde entonces se han publicado varios ensayos controlados aleatorizados (ECA), por lo que esta actualización es pertinente.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la toxicidad comparativas de la instilación intravesical de gemcitabina para el CVNMI.

Métodos de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en La Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, otras cuatro bases de datos, en registros de ensayos y resúmenes de congresos hasta el 11 de septiembre de 2020, sin restricciones de idioma o estado de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA en los que los participantes recibieron gemcitabina intravesical para el CVNMI primario o recidivante.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los estudios incluidos y extrajeron los datos de los desenlaces principales: tiempo hasta la recidiva, tiempo de progresión, eventos adversos de grado III a V determinados por los Common Terminology Criteria for Adverse Events versión 5.0 (CTCAE v5.0), y los desenlaces secundarios: tiempo hasta la muerte por cáncer de vejiga, tiempo hasta la muerte por cualquier causa, eventos adversos de grado I o II determinados por los CTCAE v5.0 y calidad de vida específica de la enfermedad. Los análisis estadísticos se realizaron con un modelo de efectos aleatorios y la certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron siete estudios con 1222 participantes con CVNMI en cinco comparaciones. Este resumen se centra en los desenlaces principales de las tres comparaciones más relevantes desde el punto de vista clínico.

1. Gemcitabina versus solución salina: sobre la base de un seguimiento de dos a cuatro años, la gemcitabina podría reducir el riesgo de recidiva en el tiempo en comparación con la solución salina (tasa de recidiva del 39% versus 47%; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,77; intervalo de confianza [CI] del 95%: 0,54 a 1,09; estudios = 2, participantes = 734; I2= 49%; evidencia de certeza baja), pero el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. La gemcitabina podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en el riesgo de progresión en el tiempo en comparación con la solución salina (tasa de progresión del 4,6% versus 4,8%; CRI 0,96; IC del 95%: 0,19 a 4,71; estudios = 2, participantes = 654; I2 = 53%; evidencia de certeza baja). La gemcitabina podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en los eventos adversos de grado III a V según los CTCAE en comparación con la solución salina (tasa de eventos adversos del 5,9% versus 4,7%; razón de riesgos [RR] 1,26; IC del 95%: 0,58 a 2,75; estudios = 2, participantes = 668; I2 = 24%; evidencia de certeza baja).

2. Gemcitabina versus mitomicina: sobre la base de un seguimiento de tres años (estudios = 1, participantes = 109), la gemcitabina podría reducir el riesgo de recidiva en el tiempo en comparación con la mitomicina (tasa de recidiva del 17% versus 40%; CRI 0,36; IC del 95%: 0,19 a 0,69; evidencia de certeza baja). La gemcitabina podría reducir el riesgo de progresión en el tiempo en comparación con la mitomicina (tasa de progresión del 11% versus 18%; CRI 0,57; IC del 95%: 0,32 a 1,01; evidencia de certeza baja), pero el IC incluyó la posibilidad de ningún efecto. Hay mucha incertidumbre sobre el efecto de la gemcitabina sobre los eventos adversos de grado III a V según los CTCAE en comparación con la mitomicina (RR 0,51; IC del 95%: 0,13 a 1,93; evidencia de certeza muy baja). El análisis se basó únicamente en los CVNMI recidivantes.

3. Gemcitabina versus Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para los CVNMI recidivantes (fracaso del BCG de un solo ciclo) de alto riesgo: sobre la base de un seguimiento de seis a 22 meses (estudios = 1, participantes = 80), la gemcitabina podría reducir el riesgo de recidiva en comparación con el BCG (tasa de recidiva del 41% versus 97%; CRI 0,15; IC del 95%: 0,09 a 0,26; evidencia de certeza baja) y de progresión en el tiempo (tasa de progresión del 16% versus 33%; CRI 0,45; IC del 95%: 0,27 a 0,76; evidencia de certeza baja). Existe una gran incertidumbre sobre el efecto de la gemcitabina sobre los eventos adversos de grado III a V según los CTCAE en comparación con el BCG (RR 1,00; IC del 95%: 0,21 a 4,66; evidencia de certeza muy baja).

Además, la revisión proporciona información sobre la comparación de gemcitabina versus BCG y gemcitabina versus una tercera dosis de BCG.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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