Tratamiento de heridas con presión negativa para las heridas quirúrgicas con cicatrización primaria

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si el tratamiento de las heridas con presión negativa (THPN) tiene un efecto sobre las complicaciones, incluidas las infecciones en las heridas quirúrgicas con cicatrización primaria (en las que se han unido los bordes, generalmente mediante puntos de sutura o grapas) y evaluar su coste-efectividad. Se recopilaron y analizaron todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y se encontraron 44 estudios que analizaban el THPN y las complicaciones del sitio quirúrgico, y cinco estudios que analizaban la coste-efectividad. Esta es una actualización nueva de una revisión Cochrane que se actualizó por última vez en marzo 2019.

Mensajes clave

El THPN probablemente reduce la incidencia de infección del sitio quirúrgico (ISQ) en las heridas quirúrgicas con cicatrización primaria - esta evidencia es de certeza moderada y los estudios nuevos podrían cambiar este hallazgo. No está claro qué efecto tiene el THPN en la reapertura de la herida («dehiscencia») y en el riesgo de muerte - evidencia de certeza baja. Los resultados de otras complicaciones tampoco muestran una diferencia clara con el THPN. El THPN probablemente es coste-efectivo para las heridas de cesárea en mujeres obesas y probablemente no es coste-efectivo para las heridas de cirugías por fracturas. La evidencia es menos certera en cuanto a la coste-efectividad del THPN en otras heridas quirúrgicas.

¿Qué se estudió en la revisión?

Una complicación posible de la cirugía es el desarrollo de ISQ que puede ocurrir en el lugar de la incisión quirúrgica. La incidencia de ISQ puede alcanzar un 40%, con un mayor riesgo de infección relacionado con la edad, la dieta, el peso, la diabetes, las enfermedades cardíacas y el cáncer. Una ISQ puede causar dolor y molestias, así como aumentar la duración de la estancia hospitalaria del paciente y el coste del tratamiento. La dehiscencia (separación de los bordes de la herida) puede ocurrir cuando no se cura una herida. La infección de la herida y el peso pueden aumentar el riesgo de dehiscencia.

El THPN incluye la colocación un apósito de la herida sellada unido a una bomba de vacío que succiona el fluido de la herida. Este tratamiento puede ayudar a la cicatrización de la herida y reducir el riesgo de infección.

Ha habido un gran número de estudios nuevos en la última década, ya que el THPN se está evaluando cada vez más para diferentes tipos de heridas quirúrgicas. Se evaluó el efecto del THPN en el riesgo de muerte, la ISQ y la dehiscencia.

¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?

Se encontraron 44 estudios que analizaban el THPN y las complicaciones del sitio quirúrgico y cinco estudios que analizaban la coste-efectividad del THPN. La revisión incluyó a un total de 7447 participantes. Se incluye una variedad amplia de cirugías como cirugías de rodilla y cadera, cesáreas, cirugías por fracturas de huesos y cirugías abdominales. La mayoría de los participantes fueron reclutados en América del Norte, Europa o Australasia.

El THPN se comparó con un apósito estándar (por ejemplo, gasa) en los 44 estudios. Se utilizó una variedad de sistemas de THPN. Solo cuatro estudios informaron sobre el riesgo de muerte; se observó poca diferencia entre el THPN y el apósito estándar y la evidencia es de certeza baja. Se agruparon los resultados de la ISQ de 31 estudios; el THPN probablemente reduce el riesgo de ISQ en comparación con los apósitos estándar (evidencia de certeza moderada). Se combinaron catorce estudios que informaron sobre la dehiscencia; la evidencia de certeza baja sugiere que no hay una diferencia clara entre el THPN y la atención estándar.

En el análisis de la coste-efectividad, dos estudios examinaron a mujeres con cesáreas, uno analizó a pacientes con fracturas de los miembros inferiores, uno a pacientes con cirugías de rodilla y cadera, y uno a pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Todos estos estudios utilizaron información clínica de los estudios incluidos en esta revisión. Hay evidencia de certeza moderada de que el THPN probablemente es coste-efectivo para las heridas de cesárea en las mujeres obesas y probablemente no es coste-efectivo para las heridas de cirugías por fractura. La evidencia de la coste-efectividad del THPN en otras heridas quirúrgicas es de certeza baja o muy baja.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Se hicieron búsquedas de estudios que se habían publicado hasta junio 2019.

Conclusiones de los autores: 

Los pacientes que experimentan la cicatrización primaria de la herida quirúrgica y son tratados de forma profiláctica con THPN después de la cirugía probablemente experimentan menos ISQ que los pacientes tratados con apósitos estándar (evidencia de certeza moderada). No hay una diferencia clara en el número de muertes o dehiscencias de la herida entre los pacientes tratados con THPN y los apósitos estándar (evidencia de certeza baja). Tampoco hay diferencias claras en los resultados secundarios sobre los cuales la evidencia fue de certeza baja o muy baja. En la cesárea en mujeres obesas y en la cirugía por fractura de miembros inferiores, probablemente haya poca diferencia en las puntuaciones de la calidad de vida (evidencia de certeza moderada). La mayor parte de la evidencia sobre el dolor es de certeza muy baja, pero probablemente no haya diferencia en el dolor entre el THPN y los apósitos estándar después de la cirugía por fractura de miembros inferiores (evidencia de certeza moderada). Las evaluaciones de la coste-efectividad del THPN produjeron resultados diferentes en distintas indicaciones. Hay un gran número de estudios en curso, cuyos resultados pueden modificar los hallazgos de esta revisión. Las decisiones sobre el uso del THPN deben tener en cuenta la indicación y el contexto quirúrgico y considerar la evidencia para todos los resultados.

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Antecedentes: 

Las indicaciones para el uso del tratamiento de heridas con presión negativa (THPN) son amplias e incluyen la profilaxis de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). La evidencia existente sobre la efectividad del THPN en la cicatrización posoperatoria de heridas con cicatrización primaria sigue siendo incierta.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del THPN para prevenir la ISQ en las heridas con cicatrización primaria, y evaluar la coste-efectividad del THPN en las heridas con cicatrización primaria.

Estrategia de búsqueda (: 

En junio 2019 se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Specialised Register), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); Ovid MEDLINE (incluido In-Process & Other Non-Indexed Citations), Ovid Embase y EBSCO CINAHL Plus. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos y en las referencias de los estudios incluidos, las revisiones sistemáticas y los informes de tecnología sanitaria. No hubo restricciones en cuanto al idioma, la fecha de publicación ni el contexto del estudio.

Criterios de selección: 

Los ensayos se incluyeron cuando asignaron a los pacientes al azar y compararon el THPN con otro tipo de apósito para la herida o compararon un tipo de THPN con otro tipo de THPN.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos según criterios de inclusión predeterminados. Se llevó a cabo la extracción de datos, la evaluación mediante la herramienta de «Riesgo de sesgo» de Cochrane, y la evaluación de la calidad según los criterios Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations.

Resultados principales: 

En esta tercera actualización, se añadieron 15 ensayos controlados aleatorizados (ECA) nuevos y tres estudios económicos nuevos, lo que dio lugar a un total de 44 ECA (7447 participantes incluidos) y cinco estudios económicos. Los estudios evaluaron el THPN en el contexto de una gama amplia de cirugías que incluían procedimientos ortopédicos, obstétricos, vasculares y generales. Los estudios económicos evaluaron el THPN en contextos ortopédicos, obstétricos y de cirugía general. Todos los estudios compararon el THPN con apósitos estándar. La mayoría de los estudios estaban en riesgo incierto o alto de sesgo en al menos un dominio clave.

Resultados primarios

Cuatro estudios (2107 participantes) informaron sobre la mortalidad. Hay evidencia de certeza baja (disminuida dos veces debido a la imprecisión) de ninguna diferencia clara en el riesgo de muerte después de la cirugía para los pacientes que recibieron THPN (2,3%) en comparación con los apósitos estándar (2,7%) (riesgos relativos [RR] 0,86; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 1,47; I2 = 0%). Treinta y nueve estudios informaron sobre la ISQ; 31 de ellos (6204 participantes), se incluyeron en el metanálisis. Hay evidencia de certeza moderada (disminuida una vez debido al riesgo de sesgo) de que el THPN probablemente resulta en menos ISQ (8,8% de los participantes) que el tratamiento con apósitos estándar (13,0% de los participantes) después de la cirugía; RR 0,66 (IC del 95%: 0,55 a 0,80; I2 = 23%). Dieciocho estudios informaron sobre la dehiscencia; 14 de ellos (3809 participantes) se incluyeron en un metanálisis. Hay evidencia de certeza baja (disminuida una vez debido al riesgo de sesgo y otra por la imprecisión) de ninguna diferencia clara en el riesgo de dehiscencia después de la cirugía para el THPN (5,3% de los participantes) en comparación con los apósitos estándar (6,2% de los participantes) (RR 0,88; IC del 95%: 0,69 a 1,13; I2 = 0%).

Resultados secundarios

Hay evidencia de certeza baja de ninguna diferencia clara entre el THPN y el tratamiento estándar para los resultados de la nueva cirugía y la incidencia de seroma. Para la nueva cirugía, el RR fue de 1,04 (IC del 95%: 0,78 a 1,41; I2 = 13%; 12 ensayos; 3523 participantes); para el seroma, el RR fue de 0,72 (IC del 95%: 0,50 a 1,05; I2 = 0%; siete ensayos; 729 participantes). No se conoce el efecto del TNMP sobre la aparición de hematomas o ampollas en la piel (evidencia de certeza muy baja); para el hematoma, el RR fue de 0,67 (IC del 95%: 0,28 a 1,59; I2 = 0%; nueve ensayos; 1202 participantes) y para las ampollas el RR fue de 2,64 (IC del 95%: 0,65 a 10,68; I2 = 69%; siete ensayos; 796 participantes). No se conoce el efecto general del TNMP sobre el dolor (evidencia de certeza muy baja de siete ensayos [2218 participantes] que informaron de medidas diferentes del dolor); aunque la evidencia de certeza moderada indica que probablemente haya poca diferencia entre los grupos en cuanto al dolor después de tres o seis meses de la cirugía por fractura de miembros inferiores (un ensayo, 1549 participantes). También hay evidencia de certeza moderada para las mujeres sometidas a cesáreas (un ensayo, 876 participantes) y los pacientes sometidos a cirugía por fracturas de los miembros inferiores (un ensayo, 1549 participantes) de que probablemente haya poca diferencia en las puntuaciones de la calidad de vida a los 30 días o a los 3 ó 6 meses, respectivamente.

Costo-efectividad

Cinco estudios económicos, basados total o parcialmente en los ensayos incluidos en esta revisión, evaluaron la coste-efectividad del THPN en comparación con la atención estándar. Consideraron el THPN en cuatro indicaciones: cesárea en mujeres obesas, cirugía por fractura de miembros inferiores, artroplastia de rodilla/cadera y cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria. Calcularon los años de vida ajustados por calidad para los grupos de tratamiento y produjeron estimaciones de la coste-efectividad relativa de los tratamientos. La calidad de la información era buena, pero el grado de la evidencia varió de moderado a muy bajo. Hay evidencia de certeza moderada de que el THPN en la cirugía por fractura de miembros inferiores no fue coste-efectivo en ningún umbral en cuanto a la voluntad de pago y de que el THPN probablemente es coste-efectivo en las mujeres obesas sometidas a una cesárea. En otros estudios se encontró evidencia de certeza baja o muy baja que indicó que el THPN puede ser coste-efectivo para las indicaciones evaluadas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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