Métodos de empuje y expulsión usados durante la segunda etapa del trabajo de parto

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Se mantienen las inquietudes acerca del tipo de empuje materno: empuje espontáneo versus dirigido y el momento del empuje: empuje retardado versus inmediato durante la segunda etapa del trabajo de parto. Una técnica común es estimular a las embarazadas a que realicen una respiración profunda al comienzo de una contracción para luego mantenerla y empujar durante toda la contracción. En el empuje espontáneo, las embarazadas son libres de seguir sus propios instintos y en general empujan de tres a cinco veces por contracción. Con la anestesia epidural se debilita el deseo del empuje. El empuje retardado incluye instruir a las embarazadas para evitar el empuje hasta que haya un deseo irresistible de empuje o cuando la parte de la presentación del feto ha descendido hasta el perineo.

Esta revisión de ensayos controlados aleatorios incluyó siete ensayos (815 embarazadas) que compararon los tipos de empuje: espontáneo versus dirigido con o sin analgesia epidural y 13 ensayos (2879 embarazadas) que compararon el momento del empuje: retardado versus inmediato con analgesia epidural. Los estudios incluidos fueron de calidad metodológica diversa.

Para los tipos de empuje (espontáneo versus dirigido), no hubo diferencias claras en la duración de la segunda etapa, el desgarro perineal y la episiotomía entre los grupos de empuje espontáneo y dirigido. Los resultados primarios para el recién nacido (como puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos, ingreso en cuidados intensivos neonatales) no fueron diferentes y no hubo datos disponibles con relación a la encefalopatía hipóxica isquémica. Para el resultado materno secundario duración del empuje, al parecer el empuje espontáneo lo reduce, pero estas pruebas provienen de un ensayo (que incluyó 100 embarazadas) y solamente muestra una reducción de cinco minutos. No hubo diferencias en la forma del parto (parto vaginal espontáneo, parto instrumental o cesárea) entre los grupos de empuje espontáneo y dirigido.

Para el momento del empuje: retardado versus inmediato (todas las embarazadas con epidural), el empuje retardado se asoció con un aumento en la duración de la segunda etapa de cerca de 54 minutos. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al desgarro perineal y la episiotomía. No hubo diferencias entre los grupos de empuje retardado e inmediato en cuanto a los resultados neonatales importantes: puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos, ingreso en cuidados intensivos neonatales. No hubo datos disponibles con relación a la encefalopatía hipóxica isquémica. Para los resultados maternos secundarios, el empuje retardado redujo la duración del empuje en cerca de 20 minutos y aumentó ligeramente el parto vaginal espontáneo. Además, el empuje retardado se asoció con una mayor incidencia de pH bajo del cordón umbilical y aumentó el costo de la atención intraparto en CDN 68,22.

Adicionalmente, los efectos adversos sobre el suelo pélvico aún no están claros. Se necesitan ensayos aleatorios bien diseñados para establecer de manera fiable los posible efectos beneficiosos y perjudiciales de estas diferentes técnicas.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión se basa en un total de 20 estudios incluidos que eran de diversa calidad metodológica.

El momento del empuje con epidural es consistente con que el empuje retardado da lugar a un acortamiento del tiempo real del empuje y a un aumento del parto vaginal espontáneo a expensas de una mayor duración general de la segunda etapa del trabajo de parto y una duplicación del riesgo de un pH bajo del cordón umbilical (basado solamente en un estudio). No obstante, no hubo diferencias en los partos por cesárea e instrumentales, el desgarro perineal y la episiotomía, ni en los otros resultados neonatales (ingreso en cuidados intensivos neonatales, puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos y reanimación en la sala de partos) entre el empuje retardado y el inmediato. Además, los efectos adversos sobre el suelo pelviano materno todavía no están claros. Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para justificar el uso habitual de cualquier momento específico para el empuje, ya que los efectos beneficiosos maternos y neonatales y los efectos adversos del empuje retardado y el inmediato no están bien establecidos.

Para el tipo de empuje, con o sin epidural, no hay pruebas definitivas para apoyar o rechazar ningún estilo o recomendación específicos como parte de la práctica clínica habitual. Se debe estimular que las embarazadas empujen según sus preferencias y comodidad. A falta de pruebas sólidas que apoyen un método o un momento específico para el empuje, la preferencia de las pacientes y las situaciones clínicas deben guiar las decisiones.

Se necesitan todavía más ensayos controlados aleatorios adecuados y bien diseñados para agregar información basada en pruebas al conocimiento actual. Estos ensayos deben examinar resultados maternos y neonatales clínicamente importantes y proporcionarán datos más completos para incorporarlos en una actualización futura de esta revisión.

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Antecedentes: 

El empuje materno durante la segunda etapa del trabajo de parto es un contribuyente importante e imprescindible a la fuerza expulsiva involuntaria desarrollada por la contracción del útero. Actualmente no hay consenso sobre la estrategia ideal para facilitar estos esfuerzos expulsivos y hay resultados contradictorios acerca de su influencia sobre la madre y el feto.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y las posibles desventajas de diferentes clases de técnicas con respecto al empuje / la respiración maternos durante la etapa expulsiva del trabajo de parto sobre los resultados maternos y fetales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (28 enero 2015) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios y cuasialeatorios que evalúan los efectos de las técnicas de empuje y expulsión (tipo o momento) realizadas durante la segunda etapa del trabajo de parto sobre los resultados maternos y neonatales. Se consideraron para inclusión los ensayos aleatorios grupales, aunque no se identificó ninguno. Los estudios que utilizaron un diseño cruzado y los publicados en forma de resumen solamente no fueron elegibles para inclusión.

Se consideraron las siguientes comparaciones.

Momento del empuje: comparar el empuje, que comienza tan pronto como se determine que la dilatación es completa versus el empuje que comienza después de sentir el deseo de emempujar.

Tipo de empuje: comparar las técnicas de empuje que incluyen la "Maniobra de Valsalva" versus todas las otras técnicas de empujar.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente. Se verificó la exactitud de los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 20 estudios, siete estudios (815 embarazadas) compararon empuje espontáneo versus dirigido, con o sin analgesia epidural, y 13 estudios (2879 embarazadas) compararon empuje retardado versus inmediato con analgesia epidural. Los resultados provienen de estudios con un riesgo alto o incierto de sesgo, especialmente sesgo de selección y de informe selectivo.

Comparación 1: tipos de empuje: empuje espontáneo versus dirigido

En general, para esta comparación no hubo diferencias en la duración de la segunda etapa (diferencia de medias [DM] 11,60 minutos; intervalo de confianza [IC] del 95%: -4,37 a 27,57; cinco estudios; 598 embarazadas; efectos aleatorios, I2: 82%; T2: 220,06). No hubo diferencias claras en el desgarro perineal (cociente de riesgos [CR] 0,87; IC del 95%: 0,45 a 1,66; un estudio, 320 embarazadas) y la episiotomía (CR promedio 1,05 IC del 95%: 0,60 a 1,85; dos estudios, 420 embarazadas, efectos aleatorios, I2 = 81%; T2 = 0,14). Los resultados neonatales primarios como la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos no fueron diferentes entre los grupos (CR 0,35; IC del 95%: 0,01 a 8,43; un estudio, 320 lactantes) y el número de ingresos en cuidados intensivos neonatales (CR 1,08; IC del 95%: 0,30 a 3,79; dos estudios, n = 393) tampoco mostró diferencias entre el empuje espontáneo y dirigido y no hubo datos disponibles sobre la encefalopatía hipóxica isquémica.

La duración del empuje (resultado materno secundario) fue de cinco minutos menos para el grupo espontáneo (DM -5,20 minutos; IC del 95%: -7,78 a -2,62; un estudio, 100 mujeres).

Comparación 2: momento del empuje: empuje retardado versus inmediato (todas las embarazadas con epidural)

Para los resultados maternos primarios, el empuje retardado se asoció con un aumento de 54 minutos en la duración de la segunda etapa del trabajo de parto (DM 54,29 minutos; IC del 95%: 38,14 a 70,43; diez estudios, 2797 embarazadas, efectos aleatorios; I2 = 91%; T2 = 543,38), y no hubo diferencias en el desgarro perineal (CR 0,94; IC del 95%: 0,78 a 1,14; siete estudios. 2775 embarazadas) ni en la episiotomía (CR 0,95; IC del 95%: 0,87 a 1,04; cinco estudios, 2320 mujeres). El empuje retardado también se asoció con una disminución de 20 minutos en la duración del empuje (DM -20,10; IC del 95%: -36,19 a -4,02; diez estudios; 2680 embarazadas; efectos aleatorios; I2 = 96%; T2 = 604,37) y un aumento del parto vaginal espontáneo (CR 1,07; IC del 95%: 1,03 a 1,11; 12 estudios, 3114 mujeres).

Para los resultados neonatales primarios no hubo diferencias entre los grupos en el ingreso en cuidados intensivos neonatales (CR 0,98; IC del 95%: 0,67 a 1,41; tres estudios, n = 2197) ni en la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos (CR 0,15; IC del 95%: 0,01 a 3,00; tres estudios, n = 413). No hubo datos sobre la encefalopatía hipóxica isquémica. El empuje retardado se asoció con una mayor incidencia de pH bajo en la sangre del cordón umbilical (CR 2,24; IC del 95%: 1,37 a 3,68) y aumentó el costo de la atención intraparto en CDN 68,22 (DM 68,22; IC del 95%: 55,37 a 81,07; un estudio, 1862 embarazadas).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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