Control de glucosa intensivo versus control de glucosa convencional para la diabetes mellitus tipo 1

Pregunta de la revisión

El objetivo primario de esta revisión fue evaluar los resultados positivos y negativos del control de glucemia más estricto (control de glucosa “intensivo”) en comparación con metas del tratamiento menos intensas (control de glucosa “convencional”) en individuos con diabetes tipo 1.

Antecedentes

El tratamiento de la diabetes tipo 1 consta del control del azúcar en sangre durante toda la vida mediante el reemplazo de insulina. En general existe el acuerdo de que el logro de un control “adecuado” del azúcar en sangre mientras se evitan los episodios de niveles muy bajos de azúcar en sangre (hipoglucemia grave) debe ser el objetivo primario del tratamiento para los individuos con diabetes tipo 1. Sin embargo, las guías clínicas difieren con respecto a las metas recomendadas de glucemia.

Características de los estudios

Se identificaron 12 estudios relevantes, que incluyeron un total de 2230 participantes. La población de los participantes variaró ampliamente entre los estudios con respecto a la edad, la duración de la enfermedad y las complicaciones de la diabetes existentes. La duración media del seguimiento en los estudios varió entre uno y 6,5 años. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en la década de 1980 y todos los estudios se realizaron en Europa o América del Norte.

Resultados clave

Se encontró que el control de glucosa intensivo fue sumamente efectivo para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes, como retinopatía (enfermedad ocular), nefropatía (enfermedad del riñón) y neuropatía (enfermedad de los nervios). En cuanto al desarrollo de retinopatía, 63 de 1000 pacientes que recibieron control de glucosa intensivo comparados con 232 de 1000 pacientes sometidos al control de glucosa convencional presentaron esta complicación de la diabetes. En cuanto al desarrollo de nefropatía, 159 de 1000 pacientes que recibieron control de glucosa intensivo comparados con 284 de 1000 pacientes sometidos al control de glucosa convencional presentaron esta complicación de la diabetes. En cuanto al desarrollo de neuropatía, 49 de 1000 pacientes que recibieron control de glucosa intensivo comparados con 139 de 1000 pacientes sometidos al control de glucosa convencional presentaron esta complicación de la diabetes.

Se encontró un efecto más débil en la progresión de la retinopatía, mientras que no fue posible encontrar pruebas claras del beneficio del control estricto del azúcar en sangre en la progresión de la nefropatía una vez que los participantes habían desarrollado microalbuminuria (el riñón presenta pérdidas de cantidades pequeñas de la proteína albúmina en la orina); no hubo datos adecuados disponibles con respecto a la progresión de la neuropatía.

Los resultados macrovasculares principales (como accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) ocurrieron con muy poca frecuencia; por lo tanto, no se pudieron sacar conclusiones firmes a partir de los estudios incluidos en esta revisión.

Se encontró que el control de glucosa intensivo puede aumentar el riesgo de hipoglucemia grave, sin embargo los resultados variaron entre los estudios y sólo un estudio amplio reveló un aumento claro de los episodios hipoglucémicos graves bajo tratamiento intensivo. Un análisis según los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) (una medida a largo plazo del control de la glucosa) al comienzo del estudio sugiere que el riesgo de hipoglucemia con el control de glucosa intensivo posiblemente sólo aumenta para los pacientes que comenzaron el estudio con valores relativamente bajos de HbA1c (menos de 9,0%).

Hubo muy pocos datos sobre la salud relacionada con la calidad de vida, la muerte por cualquier causa, y los costos. En general, la mortalidad fue muy baja en casi todos los estudios. Los efectos del control de glucosa intensivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud fueron poco claros y consistentes con efectos beneficiosos o perjudiciales. Un estudio informó que el control de glucosa intensivo podría ser sumamente efectivo en función de los costes al considerar la reducción potencial de las complicaciones de la diabetes en el futuro.

El control estricto de la glucosa en sangre redujo el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes. Los beneficios principales identificados en esta revisión provinieron de los estudios en individuos más jóvenes que presentaban estadios iniciales de la enfermedad. El entrenamiento apropiado del paciente es importante con estas intervenciones para evitar el riesgo de hipoglucemia grave. Los efectos del control estricto de la glucosa en sangre parecen volverse más débiles una vez que ocurren complicaciones. Sin embargo, se necesita más investigación sobre este tema. Además, hay una falta de pruebas de ensayos controlados aleatorios sobre los efectos del control estricto de la glucosa en sangre en las poblaciones de pacientes mayores o los individuos con macrovasculopatía. Actualmente no hay pruebas sólidas sobre las metas específicas de glucemia, por lo tanto, las metas del tratamiento deben individualizarse teniendo en cuenta la edad, la progresión de la enfermedad, el riesgo macrovascular, así como el estilo de vida del paciente y su capacidad de tratamiento de la enfermedad.

Calidad de la evidencia

Para la mayoría de los resultados se evaluó la calidad global de las pruebas como moderada o baja (analizada por el sistema 'Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation' (GRADE)).

Actualidad de los datos

Las pruebas están actualizadas hasta diciembre de 2012.

Conclusiones de los autores: 

El control estricto del azúcar en sangre reduce el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes. Las pruebas de beneficio son principalmente de estudios realizados en pacientes más jóvenes en etapas tempranas de la enfermedad. Los beneficios deben compararse con los riesgos incluida la hipoglucemia grave, y el entrenamiento del paciente es un aspecto importante en la práctica. Los efectos del control estricto del azúcar en sangre parecen volverse menores una vez que se han manifestado las complicaciones. Sin embargo, se necesita más investigación sobre este tema. Además, hay una falta de pruebas de ECA sobre los efectos del control estricto del azúcar en sangre en las poblaciones de pacientes mayores o en los pacientes con macrovasculopatía. No existen pruebas sólidas sobre las metas de glucemia específicas, y los objetivos del tratamiento deben individualizarse teniendo en cuenta la edad, la progresión de la enfermedad, el riesgo macrovascular, así como el estilo de vida del paciente y sus capacidades de tratamiento de la enfermedad.

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Antecedentes: 

Las guías clínicas difieren con respecto a las metas recomendadas de glucemia para los pacientes con diabetes tipo 1 y los estudios recientes sobre los pacientes con diabetes tipo 2 sugieren que el intento de lograr metas muy bajas puede aumentar el riesgo de mortalidad.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las metas glucémicas intensivas versus convencionales en pacientes con diabetes tipo 1 en cuanto a las complicaciones a largo plazo y determinar si los valores muy bajos, cercanos a la normoglucemia, presentan un beneficio adicional.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos The Cochrane Library , MEDLINE y EMBASE. La fecha de la última búsqueda fue diciembre de 2012 para todas las bases de datos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que habían definido diferentes metas glucémicas en los brazos de tratamiento, que estudiaban a pacientes con diabetes tipo 1 y tenían una duración del seguimiento de al menos un año.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente, evaluaron los estudios para el riesgo de sesgo y resolvieron las diferencias por consenso. En general, la calidad de los estudios se evaluó por el sistema 'Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation' (GRADE). Se utilizaron los modelos de efectos aleatorios para los análisis principales y los resultados se presentan como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos.

Resultados principales: 

Se identificaron 12 ensayos que cumplieron los criterios de inclusión e incorporaron a 2230 pacientes. Las poblaciones de pacientes variaron mucho entre los estudios; un estudio sólo incluyó a niños, un estudio sólo incluyó a pacientes tras un trasplante renal, un estudio incluyó a pacientes adultos recién diagnosticados y en varios estudios los pacientes tenían retinopatía o microalbuminuria al inicio. La duración media del seguimiento en los estudios varió entre uno y 6,5 años. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en la década de 1980 y todos los ensayos se realizaron en Europa o América del Norte. Debido a la naturaleza de la intervención, no fue posible realizar el cegamiento en ninguno de los estudios por lo que el riesgo de sesgo de realización, especialmente para los resultados subjetivos como la hipoglucemia, estuvo presente en todos los estudios. Se considera que el 50% de los estudios tienen un alto riesgo de sesgo en al menos otra categoría.

Bajo el control de glucosa intensivo, el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares se redujo comparado con el tratamiento convencional para a) la retinopatía: 23/371 (6,2%) versus 92/397 (23,2%); CR 0,27 (IC del 95%: 0,18 a 0,42); P < 0,00001; 768 participantes; dos ensayos; pruebas de alta calidad; b) la nefropatía: 119/732 (16,3%) versus 211/743 (28,4%); CR 0,56 (IC del 95%: 0,46 a 0,68); P < 0,00001; 1475 participantes; tres ensayos; pruebas de calidad moderada; c) la neuropatía: 29/586 (4,9%) versus 86/617 (13,9%); CR 0,35 (IC del 95%: 0,23 a 0,53); P < 0,00001; 1203 participantes; tres ensayos; pruebas de alta calidad. Con respecto a la progresión de estas complicaciones después de la manifestación, el efecto fue más débil (retinopatía) o posiblemente estuvo ausente (nefropatía: CR 0,79 [IC del 95%: 0,37 a 1,70]; P = 0,55; 179 participantes con microalbuminuria; tres ensayos; pruebas de muy baja calidad); no hubo datos suficientes disponibles con respecto a la progresión de la neuropatía. Para la retinopatía, el control de glucosa intensivo redujo el riesgo de progresión en los estudios con una duración del seguimiento de al menos dos años (85/366 [23,2%] versus 154/398 [38,7%]; CR 0,61 [IC del 95%: 0,49 a 0,76]; P < 0,0001; 764 participantes; dos ensayos; pruebas de calidad moderada), mientras se encontraron pruebas de un empeoramiento inicial de la retinopatía después de sólo un año de control de glucosa intensivo (17/49 [34,7%] versus 7/47 [14,9%]; CR 2,32 [IC del 95%: 1,16 a 4,63]; P = 0,02; 96 participantes; dos ensayos; pruebas de baja calidad).

Los resultados macrovasculares principales (accidente cerebrovascular e infarto de miocardio) ocurrieron con muy poca frecuencia, y no fue posible establecer pruebas sólidas con respecto a estas medidas de resultado (pruebas de baja calidad).

Se encontró que el control de glucosa intensivo aumentó el riesgo de hipoglucemia grave, sin embargo los resultados fueron heterogéneos y sólo el “'Diabetes Complications Clinical Trial” (DCCT) mostró un aumento claro de los episodios hipoglucémicos graves bajo tratamiento intensivo. Un análisis de subgrupos de acuerdo a la hemoglobina A1c (HbA1c) inicial de los participantes en los ensayos (pruebas de baja calidad) indica que el riesgo de hipoglucemia posiblemente sólo presenta aumentos para los pacientes que comenzaron con valores de HbA1c relativamente bajos (< 9,0%). Varios de los estudios incluidos también revelaron un mayor aumento de peso bajo el control de glucosa intensivo, y el riesgo de cetoacidosis sólo aumentó en los estudios que utilizaron bombas de insulina en el grupo de tratamiento intensivo (pruebas de muy baja calidad).

En términos generales, la mortalidad por cualquier causa fue muy baja en todos los estudios (pruebas de calidad moderada) excepto en un estudio que investigó el aloinjerto renal como tratamiento para la nefropatía diabética terminal. La calidad de vida relacionada con la salud sólo se informó en el ensayo DCCT, y no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de intervención y de comparación (pruebas de calidad moderada). Además, sólo el DCCT publicó datos sobre los costos, los cuales indican que el control de glucosa intensivo fue sumamente efectivo en función de los costos considerando la reducción de las complicaciones potenciales de la diabetes (pruebas de calidad moderada).

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