Tacrolimús versus ciclosporina como inmunosupresión primaria para los receptores de trasplante pulmonar

Casi todos los pacientes que reciben un trasplante pulmonar son tratados con tacrolimús o ciclosporina para prevenir el rechazo del órgano trasplantado. Ambos fármacos tienen efectos adversos graves y frecuentes. Se comparó el uso de tacrolimús con ciclosporina para prevenir el rechazo del órgano después del trasplante pulmonar para evaluar qué fármaco funcionaba mejor y tenía menor cantidad de efectos adversos.

Se identificaron tres ensayos controlados aleatorios que compararon el tacrolimús con la ciclosporina en los pacientes que recibieron trasplantes pulmonares. No se encontró ninguna diferencia en la supervivencia o el rechazo pulmonar con los fármacos en los receptores de trasplante pulmonar. El tacrolimús resultó mejor para prevenir las enfermedades pulmonares inflamatorias y de las vías respiratorias graves (síndrome de bronquiolitis obliterante y bronquitis linfocítica) y la hipertensión arterial. La diabetes ocurrió más a menudo en los pacientes que se trataron con tacrolimús en comparación con los que recibieron ciclosporina. Más pacientes que recibieron tacrolimús continuaron con el tratamiento en comparación con los que se trataron con ciclosporina.

Sin embargo, estas observaciones deben verse con precaución porque los tres ensayos fueron imperfectos en cuanto al diseño, la manera en que se realizaron y los errores aleatorios. Se hallaron escasos ensayos que compararon el tacrolimús y la ciclosporina después del trasplante pulmonar, y el número de pacientes y eventos fue bajo.

Se necesitan estudios con mejor diseño para informar las decisiones clínicas a los pacientes que reciben trasplantes pulmonares.

Conclusiones de los autores: 

El tacrolimús es superior a la ciclosporina con respecto al síndrome de bronquiolitis obliterante, la bronquitis linfocítica, el retiro del tratamiento y la hipertensión arterial, pero es inferior con respecto al desarrollo de diabetes. No se observó ninguna diferencia en la mortalidad y el rechazo agudo entre los pacientes que recibieron tacrolimús y ciclosporina. Hubo pocos estudios que compararon el tacrolimús y la ciclosporina después del trasplante pulmonar, y el número de pacientes y eventos en los estudios incluidos fue limitado. Además, se consideró que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo. En consecuencia, se necesitan más ECA para evaluar los resultados de la presente revisión. Tales estudios deben realizarse con bajo riesgo de errores sistemáticos (sesgo) y de errores aleatorios (intervención del azar).

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Antecedentes: 

El trasplante pulmonar es un tratamiento bien aceptado en los pacientes con enfermedades pulmonares más terminales. Aunque el tacrolimús y la ciclosporina se usan como agentes inmunosupresores primarios en los receptores de trasplante pulmonar, no está claro cuál de estos fármacos es mejor para reducir el rechazo y la mortalidad sin causar efectos adversos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del tacrolimús versus la ciclosporina para la inmunosupresión primaria en los receptores de trasplante pulmonar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Renal Group) hasta el 10 de abril de 2013 a través del contacto con el Trials Search Co-ordinator usando términos de búsqueda relevantes para esta revisión. También se buscó en Science Citation Index Expanded y en Transplant Library hasta el 20 de abril de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier dosis y duración de la administración de tacrolimús versus ciclosporina como tratamiento inmunosupresor primario en los receptores de trasplante pulmonar. Los criterios de selección exigían que todos los pacientes incluidos recibieran el mismo tratamiento inmunosupresor adicional en cada estudio.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores extrajeron los datos. Para los datos dicotómicos, se usó el cociente de riesgos (CR), y para los datos continuos, la diferencia de medias (DM), cada uno con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los componentes metodológicos de los estudios incluidos se usaron para evaluar el riesgo de los errores sistemáticos (sesgo). Se utilizó el análisis secuencial del ensayo para evaluar el riesgo de los errores aleatorios (influencia del azar).

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios con un total de 413 pacientes adultos que compararon el tacrolimús con la microemulsión o la solución oral de ciclosporina. Se consideró que todos los estudios presentaban un alto riesgo de sesgo. El tacrolimús fue significativamente superior a la ciclosporina con respecto a la incidencia del síndrome de bronquiolitis obliterante (CR 0,46; IC del 95%: 0,29 a 0,74), la puntuación de bronquitis linfocítica (DM -0,60; IC del 95%: -1,04 a -0,16), el retiro del tratamiento (CR 0,27; IC del 95%: 0,16 a 0,46) y la hipertensión arterial (CR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,89). Sin embargo, el resultado para la hipertensión arterial no se confirmó cuando se analizó mediante un modelo de efectos aleatorios (CR 0,54; IC del 95%: 0,17 a 1,73). Además, el análisis secuencial de ensayos halló que ninguno de los metanálisis alcanzó los tamaños de información necesarios y las curvas z acumulativas no cruzaron los límites de monitorización secuencial del ensayo. La diabetes mellitus ocurrió con mayor frecuencia en los pacientes del grupo con tacrolimús en comparación con los del grupo con ciclosporina cuando se aplicó el modelo de efectos fijos (CR 4,24; IC del 95%: 1,58 a 11,40), pero no se encontró ninguna diferencia cuando se usó el modelo de efectos aleatorios para el análisis (CR 4,43; IC del 95%: 0,75 a 26,05). Nuevamente, el análisis secuencial de ensayos halló que no se alcanzó el umbral de información necesario y la curva z acumulativa no cruzó el límite de monitorización secuencial del ensayo. No se observó ninguna diferencia significativa entre los grupos de tratamiento con respecto a la mortalidad (CR 1,06; IC del 95%: 0,75 a 1,49), la incidencia del rechazo agudo (CR 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,03), los números de infecciones 100 días-paciente (DM -0,15; IC del 95%: -0,30 a 0,00), el cáncer (CR 0,21; IC del 95%: 0,04 a 1,16), la disfunción renal (CR 1,41; IC del 95%: 0,93 a 2,14), la insuficiencia renal (CR 1,57; IC del 95%: 0,28 a 8,94), la neurotoxicidad (CR 7,06; IC del 95%: 0,37 a 135,19) y la hiperlipidemia (CR 0,60; IC del 95%: 0,30 a 1,20). El análisis secuencial de ensayos demostró que no se llegó a los umbrales de información necesarios para ninguna de estas medidas de resultado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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