Integración de los programas de prevención de la transmisión vertical del VIH (PMTCT) con otros servicios sanitarios para la prevención de la infección por el VIH y la mejoría de los resultados del VIH en los países en desarrollo

El 90% de las infecciones por VIH en los niños menores de 15 años de edad son una consecuencia de la transmisión vertical del VIH durante el embarazo, el parto y la lactancia materna. En los países de ingresos altos la introducción de programas de prevención de la transmisión vertical del VIH (PMTCT) redujo la tasa de transmisión del VIH de las madres a los lactantes al 1%. Estos programas consisten en pruebas para la detección del VIH, profilaxis o tratamiento con antirretrovirales, prácticas obstétricas seguras y asesoramiento sobre la alimentación del lactante. Los programas de PMTCT se han implementado en los países de ingresos bajos y medios con un éxito variable. Una de las estrategias propuestas por la Organización Mundial de la Salud para aumentar la cobertura y la calidad de los programas de PMTCT es proporcionarlos dentro de otros servicios de asistencia sanitaria utilizados por las embarazadas, las madres y los niños: p.ej. los servicios de asistencia sanitaria materna e infantil. Se evaluó la efectividad de los programas integrados de PMTCT en comparación con la atención no integrada y parcialmente integrada. La efectividad se definió como un aumento en la implementación del programa de PMTCT. Se hicieron búsquedas de estudios relevantes en varias bases de datos. A partir de la lista inicial de 28 654 referencias, sólo un estudio cumplió los criterios de inclusión. Este estudio se realizó en 12 consultorios prenatales en Zambia. Seis consultorios de intervención implementaron las pruebas para la detección del VIH a las mujeres con un estado serológico desconocido y evaluaron el cumplimiento con la profilaxis antirretroviral de las mujeres con pruebas positivas para el VIH. En seis consultorios de control la prueba para la detección del VIH no se realizó en la sala de partos y a las mujeres con pruebas positivas para el VIH se les preguntó informalmente si tomaron la profilaxis antirretroviral. En los 12 consultorios a las mujeres se les proporcionó profilaxis antirretroviral en la sala de partos si se detectó que presentaban pruebas positivas para el VIH y no cumplieron la profilaxis antirretroviral. A todos los niños nacidos de mujeres con pruebas positivas para el VIH también se les administró la profilaxis antirretroviral. Se observó un aumento significativo en la proporción de mujeres y niños que recibieron profilaxis antirretroviral en los consultorios que implementaron las intervenciones de PMTCT (pruebas para la detección del VIH y evaluación del cumplimiento con la profilaxis antirretroviral) en comparación con los consultorios control. Las mujeres y los niños tuvieron mayores probabilidades de recibir profilaxis antirretroviral en las salas de parto en los consultorios de intervención comparados con los consultorios control. Aunque este estudio mostró que la atención integrada mejoró la cobertura de la nevirapina en las mujeres y los lactantes más que la atención no integrada, la escasez de las pruebas para confirmar o refutar este hallazgo más ampliamente indica que se necesitan urgentemente más investigaciones en otros ámbitos para establecer una conclusión definitiva acerca de la efectividad de la integración de las intervenciones de PMTCT con otros servicios sanitarios.

Conclusiones de los autores: 

Sólo se encontró un estudio que indicó que la integración de las intervenciones perinatales de PMTCT con otros servicios de asistencia sanitaria en los países de ingresos bajos y medios aumenta la proporción de embarazadas, madres y lactantes que reciben una intervención de PMTCT. La base débil de pruebas no permite hacer inferencias a otros países o contextos. El estudio que cumplió con los criterios de inclusión sólo evaluó la repercusión de integrar la intervención de PMTCT en la sala de partos sobre la proporción de madres y sus lactantes que recibieron nevirapina. El estudio mostró una mejoría significativa en la intervención de cobertura pero sólo abordó el aspecto de la sala de partos del programa de PMTCT. No se encontraron pruebas suficientes para establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad de la integración de estas intervenciones con otros servicios sanitarios en lugar de proporcionarlos como servicios independientes. Se necesitan con urgencia estudios de investigación adicionales para evaluar el efecto de integrar las intervenciones perinatales para la prevención de la transmisión vertical del VIH con otros servicios sanitarios sobre la cobertura de la intervención, la implementación del servicio, la calidad de la atención, los resultados de salud y la forma de integración óptima.

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Antecedentes: 

Cada año cerca de 400 000 niños adquieren la infección por el VIH a través de la transmisión vertical (MTCT, por sus siglas en inglés), que es la causante de más del 90% de las infecciones por el VIH en los niños. En los países de ingresos altos la tasa de MTCT es menor del 1% debido a las intervenciones perinatales para la prevención de la transmisión vertical del VIH (PMTCT, por sus siglas en inglés). En los países de ingresos bajos y medios la cobertura de los programas de PMTCT todavía es escasa, por lo que la tasa de transmisión es alta. La Organización Mundial de la Salud recomienda la integración de los programas de PMTCT con otros servicios de asistencia sanitaria para aumentar el acceso y mejorar la implementación de estas intervenciones.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de la integración de las medidas perinatales para la PMTCT con otros servicios de asistencia sanitaria sobre la cobertura y la implementación del servicio en comparación con los programas de PMTCT y los servicios de asistencia sanitaria independientes o las intervenciones de PMTCT integradas parcialmente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos, para el periodo de tiempo de enero 1990 hasta agosto 2010: MEDLINE, EMBASE, the WHO Global Health Library, CAB abstracts, CINAHL, POPLINE, PsycINFO, Sociological Abstracts, ERIC, AEGIS, Google Scholar, New York Academy of Medicine Grey Literature, Open SIGLE, British Library Catalogue, ProQuest Dissertation & Theses Database and U.S. Sistema Gateway de la National Library of Medicine. También se hicieron búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) (the Cochrane Library 2010, número 7), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (the Cochrane Library 2010, número 7), Database of Abstracts of Reviews on Effects (the Cochrane Library 2010, número 7). También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el WHO International Clinical Trials Registry and Controlled clinical trials (enero 1990 hasta julio 2010). Se realizó una búsqueda en la ISI Web of Knowledge Cited Reference y se revisaron las listas de referencias de los artículos incluidos para estudios relevantes adicionales. Se estableció contacto con los autores para localizar estudios elegibles adicionales. No se emplearon filtros metodológicos para maximizar la sensibilidad.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos controlados asignados al azar por grupos (ECA por grupos), ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados tipo antes y después (ECAD) (before and after studies) y estudios de series de tiempo interrumpido (STI) que compararon intervenciones integradas de PMTCT con la atención no integrada o parcialmente integrada de las embarazadas, las madres y sus lactantes en los países de ingresos bajos y medios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, ejecutaron las búsquedas, seleccionaron los estudios, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos. El tercer autor de la revisión resolvió cualquier desacuerdo.

Resultados principales: 

Solamente un estudio cumplió los criterios de inclusión. Un ensayo asignado al azar por grupos (12 grupos, n = 7664) comparó la cobertura con nevirapina de la madre y el lactante en la sala de partos entre los consultorios de intervención que implementaron las pruebas rápidas para la detección del VIH con la evaluación estructurada de la nevirapina y los consultorios control que implementaron la evaluación informal del cumplimiento con la nevirapina. Los autores midieron la cobertura de la nevirapina en todos los consultorios al inicio y después de la implementación de la intervención. En los sitios de intervención se observó un aumento del 10% (rango de diferencia en la cobertura: -10% a +33%) en comparación con la disminución del 10% en la cobertura de la madre y el lactante en los sitios control (rango de diferencia en la cobertura: -13% a 0%). El estudio mostró que la probabilidad de cobertura con nevirapina de las madres y sus lactantes en el brazo de intervención comparado con el brazo control aumentó de 0,89 al inicio a 1,22 durante el período de intervención, lo que representa un efecto multiplicador de 1,37 sobre la proporción de los riesgos relativos al inicio (RR 1,37; IC del 95% bootstrap: 1041,77). Un estudio tuvo un bajo riesgo de sesgo. No se encontraron estudios que evaluaran la efectividad de integrar otras intervenciones perinatales de PMTCT con los servicios de asistencia sanitaria.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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