Intervenciones para la prevención de las caídas en los pacientes después de un accidente cerebrovascular

Pregunta de la revisión
¿Qué modalidades de intervención reducen las caídas después del accidente cerebrovascular?

Antecedentes
Las caídas son informadas comúnmente y ocurren hasta en un 73% de los pacientes un año después de que han sufrido un accidente cerebrovascular. No todas las caídas son de gravedad suficiente como para necesitar atención médica, aunque incluso las caídas no graves pueden dar lugar a restricciones en la actividad y a que los pacientes desarrollen temor a caer. Son un factor para predecir las caídas futuras, lo que puede limitar las actividades cotidianas del paciente y, por lo tanto, necesitar atención. Esta revisión investigó qué métodos son efectivos para prevenir las caídas en los pacientes después del accidente cerebrovascular, ya sea de etiología hemorrágica o isquémica.

Fecha de la búsqueda
3 de septiembre de 2018

Características de los estudios
Después de buscar en la literatura, se incluyeron 14 estudios con un total de 1358 participantes. Se encontraron estudios que investigaban diversas intervenciones para la prevención de las caídas: ejercicios físicos; visitas domiciliarias previas al alta para los pacientes hospitalizados; provisión de anteojos de visión a distancia monofocales en lugar de anteojos multifocales; un andador servoasistido; y estimulación cerebral no invasiva. Los estudios incluidos realizaron sus investigaciones en ámbitos hospitalarios ambulatorios y comunitarios y en fases tempranas o crónicas de la afección.

Fuentes de financiamiento de los estudios
Ninguna.

Resultados clave
Los ejercicios parecen reducir la tasa de caídas, pero no el número de pacientes que presentan caídas después del accidente cerebrovascular. Entre los estudios que utilizaron los ejercicios como una condición de intervención, la mayoría de los estudios pidió a los participantes que realizaran únicamente ejercicios. Un estudio ofreció ejercicios junto con componentes adicionales como sesiones educativas acerca de las caídas. Otro estudio ofreció ejercicios junto con una evaluación de riesgo exhaustiva y derivaciones posteriores, como una revisión por un optometrista o zapatos nuevos, lo que dio lugar a un programa personalizado para prevenir las caídas.

Además de los ejercicios, se investigaron en la literatura otras diversas intervenciones dirigidas a prevenir las caídas después de un accidente cerebrovascular. Un estudio administró estimulación cerebral no invasiva a los pacientes después del accidente cerebrovascular y los resultados mostraron un potencial para disminuir el número de pacientes que presentan caídas, aunque este estudio debe ser replicado antes de ser considerado en la práctica clínica. En la actualidad no hay evidencia de que las visitas domiciliarias previas al alta, el uso de anteojos de visión a distancia monofocales en lugar de anteojos multifocales o el uso de un andador servoasistido redujeran la tasa de caídas ni el número de pacientes que presentan caídas.

Ninguno de los estudios incluidos informó efectos perjudiciales graves relacionados con las condiciones de intervención.

En resumen, hay poca evidencia de que las intervenciones diferentes a los ejercicios son beneficiosas para prevenir las caídas en los pacientes después del accidente cerebrovascular. El motivo principal es que solamente hubo un número limitado de estudios que se centraron en los pacientes después del accidente cerebrovascular o que incluyeron un subgrupo con accidente cerebrovascular en el estudio. Además, los estudios relacionados con las caídas no siguen de forma consistente las guías metodológicas conocidas, particularmente en la definición de caída y el tiempo posterior al accidente cerebrovascular. La investigación adicional bien informada y consensuada con un número adecuado de participantes podría establecer aún más el valor de los ejercicios para reducir las caídas después del accidente cerebrovascular.

Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia con respecto a la tasa de caídas y el número de caídas varió de muy baja a baja en las cinco comparaciones, lo que significa que estos resultados son de certeza muy baja a baja. Las razones principales para disminuir la calificación de la evidencia fueron la falta de cegamiento del resultado de las caídas y el hecho de que la mayoría de las comparaciones incluyeron solo un estudio.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad, existe muy poca evidencia acerca de las intervenciones diferentes a los ejercicios para reducir las caídas después del accidente cerebrovascular. Existe evidencia de calidad baja a muy baja de que esta población se beneficia a partir de los ejercicios para prevenir las caídas, pero no para reducir el número de pacientes que presentan caídas.

La investigación en cuanto a las caídas no respeta en general ni de manera consistente los estándares metodológicos de referencia, en especial con respecto a la definición de caída y el tiempo posterior al accidente cerebrovascular. La investigación adicional bien informada y con el poder estadístico adecuado debería establecer aún más el valor de los ejercicios para reducir las caídas, en particular por fase, después del accidente cerebrovascular.

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Antecedentes: 

Las caídas son una de las complicaciones más comunes después del accidente cerebrovascular, con una incidencia informada que oscila entre el 7% en la primera semana y el 73% en el primer año después del accidente cerebrovascular. Ésta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en 2013.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las intervenciones dirigidas a prevenir las caídas en los pacientes después del accidente cerebrovascular. El objetivo primario fue determinar el efecto de las intervenciones sobre la tasa de caídas (número de caídas por persona/año) y el número de pacientes que presentaron caídas. Los objetivos secundarios fueron determinar los efectos de las intervenciones dirigidas a prevenir las caídas sobre 1) el número de fracturas relacionadas con las caídas; 2) el número de ingresos hospitalarios relacionados con las caídas; 3) los eventos cercanos a una caída; 4) la evaluación económica; 5) la calidad de vida; y 6) los efectos adversos de las intervenciones.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (septiembre de 2018) y del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (octubre de 2018); el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2018; Número 9) en la Cochrane Library; MEDLINE (1950 a septiembre de 2018); Embase (1980 a septiembre de 2018); CINAHL (1982 a septiembre de 2018); PsycINFO (1806 a agosto de 2018); AMED (1985 a diciembre de 2017); y PEDro (septiembre de 2018). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados de intervenciones en las que el objetivo primario o secundario fue prevenir las caídas en los pacientes después del accidente cerebrovascular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (SD y WS), de forma independiente, seleccionaron los estudios para la inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional cuando fue necesario. Se utilizó el cociente de tasas y el intervalo de confianza (IC) del 95% para comparar la tasa de caídas (p.ej., caídas por persona-año) entre los grupos de intervención y de control. Para el riesgo de caída, se utilizó el cociente de riesgos y el IC del 95% según el número de pacientes que tuvieron caídas en cada grupo. Se agruparon los resultados cuando fue apropiado y se aplicó GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 estudios (de los cuales seis han sido publicados desde la primera versión de esta revisión en 2013), con un total de 1358 participantes. Se encontraron estudios que investigaban los ejercicios, las visitas domiciliarias previas al alta para los pacientes hospitalizados, el suministro de anteojos de visión a distancia monofocales en lugar de anteojos multifocales, un andador servoasistido y estimulación cerebral no invasiva para la prevención de caídas.

Ejercicio comparado con control para prevenir las caídas en pacientes después del accidente cerebrovascular
El resultado agrupado de ocho estudios mostró que el ejercicio puede reducir la tasa de caídas, aunque no existe seguridad en cuanto a este resultado (cociente de tasas 0,72; IC del 95%: 0,54 a 0,94; 765 participantes; evidencia de calidad baja). El análisis de sensibilidad para las intervenciones de ejercicio como componente único, que omite los estudios que utilizan intervenciones múltiples/multifactoriales, también encontró que el ejercicio puede reducir la tasa de caídas (cociente de tasas 0,66; IC del 95%: 0,50 a 0,87; 626 participantes). El análisis de sensibilidad para el efecto en la fase crónica posterior al accidente cerebrovascular produjo poca o ninguna diferencia en la tasa de caídas (cociente de tasas 0,58; IC del 95%: 0,31 a 1,12; 205 participantes). Un análisis de sensibilidad que incluyó solo estudios en riesgo bajo de sesgo encontró poca o ninguna diferencia en la tasa de caídas (cociente de tasas 0,88; IC del 95%: 0,65 a 1,20; 462 participantes). Las limitaciones metodológicas significan que existe muy poca confianza en los resultados de estos análisis de sensibilidad.

Para el resultado del número de pacientes que presentaron caídas, se desconoce el efecto de los ejercicios en comparación con la condición de control, sobre la base del resultado agrupado de diez estudios (cociente de riesgos 1,03; IC del 95%: 0,90 a 1,19; 969 participantes; evidencia de calidad muy baja). Los mismos análisis de sensibilidad descritos anteriormente proporcionan una certeza muy baja de que hay poca o ninguna diferencia en el número de pacientes que presentaron caídas (intervenciones de como ponente único: cociente de riesgos 1,09; IC del 95%: 0,93 a 1,28; 796 participantes; fase crónica posterior al accidente cerebrovascular: cociente de riesgos 0,94; IC del 95%: 0,73 a 1,22; 375 participantes; estudios en riesgo bajo de sesgo: cociente de riesgos 0,96; IC del 95%: 0,77 a 1,21; 462 participantes).

Otras intervenciones para la prevención de las caídas en pacientes después de un accidente cerebrovascular
Existe mucha inseguridad en cuanto a si las intervenciones distintas al ejercicio reducen la tasa de caídas o el número de pacientes que presentan caídas. Se identificó evidencia de certeza muy baja al investigar el efecto de las visitas domiciliarias previas al alta (cociente de tasas 0,85; IC del 95%: 0,43 a 1,69; cociente de riesgos 1,48; IC del 95%: 0,71 a 3,09; 85 participantes), la provisión de anteojos de visión a distancia monofocales a los usuarios habituales de anteojos multifocales (cociente de tasas 1,08; IC del 95%: 0,52 a 2,25; cociente de riesgos 0,74, IC del 95%: 0,47 a 1,18; 46 participantes) y un andador servoasistido (cociente de tasas 0,44, IC del 95%: 0,16 a 1,21; cociente de riesgos 0,44, IC del 95%: 0,16 a 1,22; 42 participantes).

Por último, la estimulación transcraneal con corriente directa (ETCD) se utilizó en un estudio para examinar el efecto sobre las caídas después del accidente cerebrovascular. Existe poca certeza en cuanto a que la ETCD activa pueda reducir el número de pacientes que presentan caídas en comparación con la ETCD simulada (cociente de riesgos 0,30; IC del 95%: 0,14 a 0,63; 60 participantes).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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