Señales de advertencia para descartar fracturas vertebrales en pacientes que consultan por dolor lumbar

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Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles no apoyan el uso de muchas señales de advertencia para descartar específicamente fracturas vertebrales en pacientes que consultan por DL. Sobre la base de las pruebas de estudios individuales, pocas señales de advertencia individuales parecen informativas debido a que la mayoría tienen una exactitud diagnóstica deficiente según lo indican los cálculos imprecisos de los cocientes de probabilidad. Cuando se usaron combinaciones de señales de advertencia el rendimiento pareció mejorar. A partir de las pruebas limitadas, los hallazgos dan lugar a una recomendación débil de que una combinación de un subgrupo pequeño de señales de advertencia puede ser útil para descartar fracturas vertebrales. También debe señalarse que muchas señales de advertencia presentan tasas altas de positivos falsos; y si se actuara sin cuestionarlas habría consecuencias para el costo del tratamiento y los resultados de los pacientes con DL. La investigación adicional debe centrarse en grupos apropiados de señales de advertencia e informar de forma adecuada tanto las pruebas índices como las de referencia.

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Antecedentes: 

El dolor lumbar (DL) es una afección común observada en la atención primaria. Un objetivo importante durante un examen clínico es identificar a los pacientes con una probabilidad mayor de presentar patologías graves subyacentes, como fracturas vertebrales, que pueden requerir investigación adicional y tratamiento específico. Todas las guías para la práctica clínica “basadas en pruebas” recomiendan el uso de señales de advertencia para descartar causas graves de dolor lumbar. Sin embargo, aún no se conoce si la exactitud diagnóstica de las señales de advertencia es suficiente para apoyar esta recomendación.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud diagnóstica de las señales de advertencia obtenidas en una historia clínica o mediante el examen físico para descartar fracturas vertebrales en los pacientes que consultan por DL.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de estudios primarios en bases de datos electrónicas entre la fecha más temparana y el 7 de marzo de 2012. También se llevaron a cabo búsquedas hacia delante y hacia atrás de citas de los estudios elegibles.

Criterios de selección: 

Se consideraron los estudios que compararan los resultados de cualquier aspecto de los antecedentes o las pruebas realizadas en el examen físico de los pacientes que consultaron por DL o el examen de la columna lumbar, con un estándar de referencia (diagnóstico por la imagen). Los criterios de selección fueron aplicados de forma independiente por dos autores de la revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión realizaron de forma independiente la evaluación de riesgo de sesgo y la extracción de datos. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta QUADAS de 11 ítems. Se extrajeron las características de los estudios, los pacientes, las pruebas índices y los estándares de referencia. Cuando hubo datos brutos disponibles, éstos se usaron para calcular la sensibilidad y la especificidad con intervalos de confianza (IC) del 95%. Debido a la heterogeneidad de los estudios y las pruebas, no fue apropiado realizar el agrupamiento estadístico y el análisis para la revisión fue sólo descriptivo. Se calcularon los cocientes de probabilidades para cada prueba y se usaron como una indicación de la utilidad clínica.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios en ámbitos de atención primaria (cuatro), secundaria (uno) y terciaria (servicio de urgencias = tres) en la revisión. En términos generales, el riesgo de sesgo de los estudios fue moderado y los errores predominantes fueron el riesgo alto de sesgo de selección y de verificación. El informe de las pruebas índices y de referencia fue deficiente. La prevalencia de las fracturas vertebrales en ámbitos de servicios de urgencias varió de un 6,5% a un 11% y en ámbitos de atención primaria de un 0,7% a un 4,5%. Hubo 29 grupos de pruebas índices investigadas, sin embargo, sólo dos aparecieron en más de dos estudios. Los análisis descriptivos revelaron que tres señales de advertencia en la atención primaria fueron potencialmente útiles y presentaron cocientes de probabilidad positivos (CP+) significativos aunque en su mayoría los cálculos fueron imprecisos (traumatismo significativo, mayor edad, uso de corticosteroides; la estimación puntual del CP+ varió de 3,42 a 12,85; 3,69 a 9,39; 3,97 a 48,50 respectivamente). Una señal de advertencia en la atención terciaria pareció informativa (contusión/abrasión; CP+ 31,09; IC del 95%: 18,25 a 52,96). Los resultados de las pruebas combinadas parecieron más informativos que las señales de advertencia individuales con cálculos del CP+ generalmente mayores en cuanto a la magnitud y la precisión.

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